光明日報(bào)記者 陳慧娟

　　不久前，個(gè)人養(yǎng)老金制度的出爐成為重磅新聞。實(shí)際上，如今任何與養(yǎng)老相關(guān)的問題都會引起全社會的集中關(guān)注。宏觀上來說，養(yǎng)老方式的變革等事關(guān)社會發(fā)展方向；而具體到個(gè)體，我們將如何度過這一大多數(shù)人最后的生命段落，是必須認(rèn)真思考的問題。

　　從大規(guī)模修建養(yǎng)老院，到近年來逐漸被人們熟悉的居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老成為主流，讓老年人在自己熟悉的環(huán)境中，有質(zhì)量有尊嚴(yán)地度過最后的人生，這既是養(yǎng)老的觀念從傳統(tǒng)逐漸走向現(xiàn)代的過程，也是依托于社會多方力量合作的養(yǎng)老體系的建設(shè)過程。

　　我們關(guān)注，社會養(yǎng)老體系的建設(shè)是如何一步步落地的，目前尚需哪些提升，未來又能夠?yàn)榻^大多數(shù)人提供怎樣的服務(wù)。

　　定位

　　以上海為例，國際上通常將65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到7%作為國家和地區(qū)進(jìn)入老齡化的標(biāo)準(zhǔn)。而上海1979年就達(dá)到了這一標(biāo)準(zhǔn)。2020年，《上海市老年人口和老齡事業(yè)監(jiān)測統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度》顯示，上海市65歲及以上戶籍老年人口達(dá)382.44萬人，占總?cè)丝诘?5.9%。

　　上海浦東新區(qū)的李傳福從1999年開始從事養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，2012年創(chuàng)辦了上海瑞福養(yǎng)老服務(wù)中心，如今中心為上海16個(gè)街道提供養(yǎng)老服務(wù)，可以說深度參與、見證了上海社區(qū)養(yǎng)老體系的建設(shè)。

　　1999年李傳福進(jìn)入這個(gè)行業(yè)時(shí)，負(fù)責(zé)的工作是籌建上海浦東新區(qū)第一家養(yǎng)老福利院?！爱?dāng)時(shí)的養(yǎng)老院主要是托底性質(zhì)，針對生活比較困難和不能自理的老人，由民政局管理?！?/p>

　　中國人民大學(xué)社會工作與社會政策系主任謝立黎告訴記者，2000年成為我國養(yǎng)老服務(wù)及政策發(fā)展的重要節(jié)點(diǎn)——當(dāng)年8月中共中央、國務(wù)院發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)老齡工作的決定》，首次從中央層面提出了發(fā)展社會養(yǎng)老。此后我國對于養(yǎng)老服務(wù)體系的頂層設(shè)計(jì)經(jīng)過了一些變化調(diào)整。

　　我們現(xiàn)在所熟悉的居家養(yǎng)老、社區(qū)服務(wù)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老三種老年人社會福利服務(wù)基礎(chǔ)形式，于2006年在中國老齡事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃中被提出，當(dāng)時(shí)對于三者的定位是居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充。

　　而在2011年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015年）》中，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的定位成為“支撐”。此后的五年中，關(guān)于支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的文件頻頻出臺。

　　李傳福感到，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，也就是通常所說的養(yǎng)老院，是以設(shè)施建設(shè)為重點(diǎn)，需要政府投入的資金大，“但建設(shè)速度趕不上老人的新增速度”，能夠輻射到的始終是小部分人群。養(yǎng)老福利院與高端養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)的是老年群體的兩頭，而他想做的是為中間的大部分普通老年人提供養(yǎng)老服務(wù)。

　　帶著這樣的初心，2012年李傳福創(chuàng)辦了瑞福養(yǎng)老服務(wù)中心（以下簡稱“瑞福中心”），當(dāng)年以政府購買服務(wù)的方式，接手了三家街道養(yǎng)老院的運(yùn)營。

　　探索

　　李傳福進(jìn)入社區(qū)之后發(fā)現(xiàn)，有些老年人只是有一點(diǎn)身體不便，家屬便會選擇養(yǎng)老院。養(yǎng)老院出于用地及規(guī)?？紤]，往往遠(yuǎn)離老人生活的地方，從老年人的現(xiàn)實(shí)需求和意愿而言，絕大多數(shù)老年人傾向居家或在社區(qū)養(yǎng)老。因此很多老人只能“窩”在家里，生活質(zhì)量不高。

　　“為加快構(gòu)建老年友好型社會，我們已經(jīng)不可能將未來占比約三分之一的老齡群體置于社會之外，單獨(dú)考慮其生活與生存問題。社區(qū)養(yǎng)老作為居家養(yǎng)老的重要支撐，是未來絕大多數(shù)人的基本養(yǎng)老保障手段之一?！北P古智庫老齡社會研究中心副主任李佳分析。

　　2013年，上海市閔行區(qū)顓橋鎮(zhèn)政府探索將養(yǎng)老“嵌入”社區(qū)，利用社區(qū)中閑置的空間，建設(shè)了一個(gè)規(guī)劃面積623平方米、僅有30張床位的“迷你”養(yǎng)老院。為周邊失能失智的老人提供全天候的護(hù)理照料服務(wù)。

　　有的老人需要的服務(wù)更少一些。同樣在2013年，瑞福中心在浦東新區(qū)南碼頭路街道辦事處的委托下運(yùn)營了第一家日間照護(hù)中心。

　　日間照護(hù)中心所需場地不大，但屬于新鮮事物，究竟應(yīng)該怎么做，各地的探索不盡相同。不少日間照料中心主要為老人提供的是娛樂和助餐服務(wù)，比如設(shè)有讀書看報(bào)室、電影室、棋牌室等。

　　最終李傳福確定了更為“剛需”的服務(wù)對象——“半自理”老人，“擔(dān)架抬過來的，或者健朗走過來的，都不是我的服務(wù)對象，別人攙扶著或者拄著拐杖來的才是”。

　　服務(wù)內(nèi)容以生活照護(hù)為主，老人可以在這里就餐，可以為老人提供口腔護(hù)理、剪指甲、理發(fā)等個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)，中心配置了鍛煉器械，為有中風(fēng)后遺癥等狀況的老人提供康復(fù)訓(xùn)練。瑞福中心將醫(yī)療服務(wù)引進(jìn)來，社區(qū)衛(wèi)生中心每兩周來進(jìn)行一次醫(yī)療講座，并可以為有慢性病的老人開處方，工作人員代為領(lǐng)取配藥，對老人來說解決了很大的問題。

　　白天在日間照護(hù)中心的老人，晚上還可以回家享受家庭生活。盡管是重要的養(yǎng)老形式，但是在一段時(shí)間內(nèi)，對日間照護(hù)整體而言發(fā)展并不順利。

　　一位同樣較早開始從事養(yǎng)老服務(wù)的社會工作者告訴記者，2011年她開啟了一家日間照護(hù)中心后，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)實(shí)與她的設(shè)想不同，“來的人特別少，兩年都沒幾個(gè)人，最終沒做下去”。

　　她分析，當(dāng)時(shí)的日間照護(hù)服務(wù)需要老人自己付費(fèi)，對于這樣一個(gè)長期的過程，老人的付費(fèi)意愿和付費(fèi)能力都比較低。

　　這并非她獨(dú)自面臨的問題。北京大學(xué)人口所教授喬曉春2019年4月發(fā)布的一項(xiàng)調(diào)研結(jié)果顯示，北京市實(shí)現(xiàn)盈余的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只占4％，基本持平的占32.8％，稍有虧損的占32.6％，嚴(yán)重虧損的占30.7％。業(yè)內(nèi)人士指出，即使是非營利機(jī)構(gòu)，因長期難以收支平衡，遲遲無法在體系化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、人力資源儲備與服務(wù)能力提升等方面進(jìn)行提升。

　　原全國老齡辦黨組成員、中國老齡協(xié)會副會長朱耀垠認(rèn)為，與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老相比，當(dāng)時(shí)居家和社區(qū)養(yǎng)老的公共財(cái)政投入相對不足，發(fā)展也比較滯后，存在投入結(jié)構(gòu)和需求結(jié)構(gòu)明顯不匹配的情況。

　　這個(gè)問題在2015年之后一定程度上得到了緩解。

　　“2015年10月，十八屆五中全會通過的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》將此前的‘機(jī)構(gòu)為支撐’調(diào)整為‘機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充’。從‘補(bǔ)充’到‘支撐’再到‘補(bǔ)充’，兩個(gè)字的調(diào)整代表著對養(yǎng)老服務(wù)體系的認(rèn)識越來越完善，層次劃分越來越清晰?！敝x立黎說。

　　疊加

　　日間照護(hù)中心穩(wěn)定下來后，工作人員感到每個(gè)老人都會有一些個(gè)性化的需求?！斑x擇了日間照護(hù)服務(wù)的老人不一定每天都想來，我們開始嘗試提供上門服務(wù)?！崩顐鞲＝榻B。

　　類似服務(wù)的正式試點(diǎn)開始于2017年。

　　2016年，對于養(yǎng)老服務(wù)意義重大的長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱“長護(hù)險(xiǎn)”）試點(diǎn)工作，在上海、廣州等15個(gè)城市相繼開展。2017年1月，上海在徐匯、普陀、金山三區(qū)先行試點(diǎn)。

　　長護(hù)險(xiǎn)簡單來說，就是以社會互助共濟(jì)方式籌集資金，對于評估確定達(dá)到相應(yīng)護(hù)理需求等級的長期失能人員，提供生活照料和醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)和資金保障。解決的是需要照護(hù)的老人費(fèi)用支付的問題。以上海的居家養(yǎng)老服務(wù)為例，通過申請的老人將由長護(hù)險(xiǎn)支付90%服務(wù)費(fèi)用，個(gè)人自負(fù)10%。這一政策被認(rèn)為解決了養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)費(fèi)的保障問題，激發(fā)了市場活力。

　　效果是顯而易見的。瑞福中心普陀區(qū)的一家日間照護(hù)中心增加上門服務(wù)后，員工從6名增加到了46名，服務(wù)對象也從30位需要日間照護(hù)的老人，增加到350位需要上門服務(wù)的老人。

　　服務(wù)綜合性的增強(qiáng)讓李傳福感到高興，在他的經(jīng)驗(yàn)中，復(fù)合功能更適應(yīng)老人多層次多樣化的需求。

　　李傳福曾數(shù)次前往日本、荷蘭等養(yǎng)老服務(wù)更完善的國家研修。在日本的養(yǎng)老體系建設(shè)中，最具特色的正是小規(guī)模多功能社區(qū)照料機(jī)構(gòu)。

　　日本社會學(xué)學(xué)者上野千鶴子在著作《一個(gè)人最后的旅程》中，以“小平照護(hù)城”為例，描述了多功能社區(qū)照料機(jī)構(gòu)如何運(yùn)行。這是一個(gè)集居家療養(yǎng)援助診所、上門護(hù)士站、居家照護(hù)援助機(jī)構(gòu)、日間服務(wù)中心、老年人專用租賃制集體住宅于一體的綜合機(jī)構(gòu)。照護(hù)城的2樓有一個(gè)大食堂，食堂旁邊是21間單人房，相當(dāng)于是養(yǎng)老院，住著單身老人、殘疾人和癌癥晚期患者。如果其他老人需要上門看護(hù)的話，24小時(shí)隨時(shí)都可以請上門護(hù)士站的人過來。中間的廣場向周圍居民開放。

　　共享

　　瑞福中心在南碼頭路街道辦事處的委托下向著一體化服務(wù)邁進(jìn)：運(yùn)營兩家養(yǎng)老院、一個(gè)供老人短期入住的照護(hù)之家、三個(gè)日間照護(hù)中心，還有上門服務(wù)的隊(duì)伍，以及輔具租賃、養(yǎng)老顧問等業(yè)務(wù)，統(tǒng)一資金統(tǒng)一管理，工作人員可以循環(huán)流動。

　　但是這種模式并沒有在其他街鎮(zhèn)推廣開來。

　　應(yīng)該說，長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)打開了養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的支付瓶頸。截至2022年3月，長護(hù)險(xiǎn)國家試點(diǎn)城市已有49個(gè)，參保1.4億人，累計(jì)享受待遇達(dá)160萬人，但目前仍處在試點(diǎn)階段。

　　從各國經(jīng)驗(yàn)來看，長護(hù)險(xiǎn)的制度形成都經(jīng)歷了比較漫長的探索。中國宏觀經(jīng)濟(jì)研究院社會戰(zhàn)略規(guī)劃研究室副主任關(guān)博認(rèn)為，這一制度設(shè)計(jì)復(fù)雜，長期可持續(xù)挑戰(zhàn)嚴(yán)峻。我國前期各試點(diǎn)城市的制度方案普遍不一致，在籌資來源、籌資規(guī)模、支付范圍等方面的適宜政策選擇還需更多探索。

　　長遠(yuǎn)來看，目前養(yǎng)老專業(yè)服務(wù)供給仍遠(yuǎn)不能滿足日益龐大的老齡人口需求。據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)，截至2020年末，中國60歲及以上人口為2.64億人。而據(jù)民政部的數(shù)據(jù)，截至2020年底，全國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)人員61.5萬人，其中養(yǎng)老護(hù)理員約32.2萬人。不包括從事居家養(yǎng)老服務(wù)的人員，全社會至少需要200萬名護(hù)理員。

　　與之相對的，長護(hù)險(xiǎn)提供了支付保障后，一大批市場化機(jī)構(gòu)涌入，出現(xiàn)“跑馬圈地”現(xiàn)象，但由于從業(yè)時(shí)間短，專業(yè)性不足，很多只能提供家政服務(wù)。

　　李傳福感到，養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量很大程度上取決于街鎮(zhèn)辦事處。“上海的三級劃分是市級出臺規(guī)劃，區(qū)級領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施，街鎮(zhèn)是建設(shè)主體。”他介紹，現(xiàn)在做養(yǎng)老服務(wù)的既有社會組織，也有企業(yè)，質(zhì)量參差不齊，因此街鎮(zhèn)能否發(fā)揮主體責(zé)任非常關(guān)鍵。

　　對此北京大學(xué)社會學(xué)系教授陸杰華認(rèn)為，目前基層社區(qū)存在權(quán)責(zé)失衡，整合力與自組織性發(fā)揮不暢的問題?！吧鐓^(qū)居委會不僅資源上依賴街道，工作內(nèi)容也受限于街道的安排。在這種情況下，如果街道給予的資金不足或是對于養(yǎng)老服務(wù)的重視不夠，即便社區(qū)想要開展養(yǎng)老服務(wù)都難有充足資源的支持。更為現(xiàn)實(shí)的情況是，社區(qū)兩委都將工作重心投入到街道的‘重點(diǎn)工作’中，而無暇承擔(dān)多元養(yǎng)老服務(wù)主體間的聯(lián)結(jié)作用?！彼f，有部分社區(qū)通過購買服務(wù)的方式將養(yǎng)老服務(wù)工作外包給其他的專業(yè)機(jī)構(gòu)來承擔(dān)。但這種購買服務(wù)更多只是為了減輕社區(qū)的工作負(fù)擔(dān)，實(shí)際并沒有進(jìn)行有效的組織和監(jiān)督，導(dǎo)致許多養(yǎng)老服務(wù)流于形式、難獲實(shí)效。