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怎樣看待門(mén)診共濟(jì)保障改革

發(fā)布時(shí)間:2023-02-16 10:14:00來(lái)源: 人民日?qǐng)?bào)

  今年元旦,一些省份的地級(jí)市職工基本醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制落地實(shí)施。當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保參保人發(fā)現(xiàn),去醫(yī)院看門(mén)診就醫(yī)購(gòu)藥能報(bào)銷(xiāo)了。提升醫(yī)療保障待遇,這本是大家都期待的好事。但與此同時(shí),自己個(gè)人醫(yī)保賬戶里的資金減少了,也讓一些人有點(diǎn)疑惑。

  職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革意義何在,參保人的權(quán)益是否受到影響?對(duì)此,記者采訪了有關(guān)專(zhuān)家。

  “個(gè)人賬戶保門(mén)診小病”局限日益凸顯,共濟(jì)保障改革勢(shì)在必行

  “職工個(gè)人醫(yī)保賬戶的資金減少,是因?yàn)閷?shí)施門(mén)診共濟(jì)保障改革后的門(mén)診保障機(jī)制發(fā)生了變化,將單位繳費(fèi)全部計(jì)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金,不再將其中一部分劃入個(gè)人賬戶,同時(shí)參保人個(gè)人門(mén)診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金的保障范圍,從而在整體上提高廣大職工的門(mén)診保障水平?!闭憬髮W(xué)國(guó)家制度研究院副院長(zhǎng)金維剛告訴記者,我國(guó)現(xiàn)行職工醫(yī)保制度已有20多年歷史,實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度模式。其中,統(tǒng)籌基金來(lái)源于用人單位繳費(fèi),主要提供住院、門(mén)診大病和部分慢性病的醫(yī)療保障;個(gè)人賬戶來(lái)源于個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)的一部分劃撥,主要用于一般的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支出。這種“統(tǒng)賬結(jié)合”的制度模式是特定歷史時(shí)期的產(chǎn)物,有其特殊的歷史作用,但這種制度模式也存在著不足之處。

  金維剛表示,由于職工醫(yī)保個(gè)人賬戶缺乏社會(huì)互濟(jì)性,個(gè)人賬戶在門(mén)診保障方面的功能具有局限性,出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花,沒(méi)病的用不了”的狀況。一方面,在醫(yī)?;鹄塾?jì)結(jié)余中有將近40%是個(gè)人賬戶結(jié)余資金,其中80%以上的個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余資金主要集中在健康狀況較好的青壯年參保人員的個(gè)人賬戶中,有些收入高的參保人員個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余達(dá)數(shù)萬(wàn)元;另一方面,不少參?;颊咛貏e是廣大退休人員個(gè)人賬戶資金在支付門(mén)診費(fèi)用方面不夠用,門(mén)診個(gè)人負(fù)擔(dān)較重。在這種情況下,迫切需要通過(guò)建立職工門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制來(lái)提高醫(yī)保在門(mén)診保障方面的能力,以減輕個(gè)人在門(mén)診醫(yī)療保障方面的負(fù)擔(dān)。

  國(guó)家醫(yī)保局公布數(shù)據(jù)顯示,2021年,全國(guó)參保職工在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的費(fèi)用中,在職職工平均花費(fèi)2097元,退休職工花費(fèi)8002元,后者是前者的3.82倍。在職職工住院率為9.90%,退休職工為39.50%,后者是前者的3.99倍。

  “很明顯,老年人生病多、花費(fèi)多?!比A中師范大學(xué)勞動(dòng)與社會(huì)保障系副教授王超群表示,調(diào)取某個(gè)城市約500萬(wàn)人參保職工個(gè)人賬戶數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),在60歲以上、70歲以上和80歲以上的參保職工中,50%以上參保人的個(gè)人賬戶余額分別低于730元、325元和162元。也就是說(shuō),年齡越大,個(gè)人賬戶的結(jié)余金額越低,看一兩次病就用完了。依靠個(gè)人賬戶完全無(wú)法解決老年人尤其是高齡老年人的門(mén)診就醫(yī)和購(gòu)藥需求。

  “建立健全職工門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)保改革、提高參保職工門(mén)診保障水平的客觀需要。”金維剛表示,職工醫(yī)保中的統(tǒng)籌基金是全體參保職工之間實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)的基礎(chǔ),體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種社會(huì)保障制度的再分配功能。從發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看,醫(yī)保統(tǒng)籌基金需要承擔(dān)更多的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。通過(guò)推行職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革,強(qiáng)化職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金,將職工門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用全面納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的保障范圍,有利于增強(qiáng)職工醫(yī)保在門(mén)診方面的保障功能,有利于完善醫(yī)?;I資機(jī)制,有利于提高醫(yī)保基金的使用效率,有利于職工醫(yī)保更加公平可持續(xù)發(fā)展。

  改革就是讓最有需要的人受益,要算大賬、長(zhǎng)遠(yuǎn)賬

  “一些人認(rèn)為個(gè)人賬戶里的錢(qián)就是個(gè)人自己的,這是概念上的誤解?!蓖醭航榻B,個(gè)人賬戶里的錢(qián)在法律性質(zhì)上是醫(yī)?;?,由政府管理。只不過(guò),醫(yī)保基金按照每個(gè)參保職工的工資或者退休金水平,給每個(gè)人分別設(shè)置了一個(gè)可以使用的資金額度。這個(gè)資金額度劃到個(gè)人賬戶戶頭上,就成了個(gè)人賬戶里的錢(qián)。既然屬于醫(yī)?;穑@些個(gè)人賬戶里的錢(qián)必須遵照社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定,只能用于支付醫(yī)藥費(fèi)用。

  “個(gè)人賬戶里錢(qián)少了,我就吃虧了!”事實(shí)果真如此嗎?

  從全國(guó)看,實(shí)施普通門(mén)診統(tǒng)籌后,互助共濟(jì)功能顯著提高,門(mén)診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。之前不報(bào)銷(xiāo)的門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍,將有效減輕普通門(mén)診就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。特別是患病多和罹患慢病的參保職工,獲益遠(yuǎn)超個(gè)人賬戶減計(jì)額,僅僅減計(jì)數(shù)百元,就能報(bào)銷(xiāo)千余元甚至數(shù)千元。2022年,全國(guó)職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇惠及11.8億就診人次,參保人政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例在50%左右。

  當(dāng)然,也有部分身體健康的職工,很少去醫(yī)院就診,個(gè)人賬戶資金減少,對(duì)他們來(lái)說(shuō)確實(shí)有損失。對(duì)此,金維剛表示,改革本身就是利益調(diào)整的過(guò)程,讓最有需要的人受益是基本原則。改革后,大部分參保人個(gè)人賬戶當(dāng)期計(jì)入會(huì)減少,但改革后門(mén)診待遇更好,真正患病的群眾和老年人更受益。

  有關(guān)專(zhuān)家詳解了“待遇更好”:一是調(diào)減個(gè)人賬戶當(dāng)期計(jì)入的同時(shí)建立了共濟(jì)保障,通過(guò)權(quán)益置換提升普通門(mén)診保障水平,增加的普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)待遇比個(gè)人賬戶減少要高,隨著制度健全完善還將逐步提高門(mén)診報(bào)銷(xiāo)水平,讓老百姓充分享受改革紅利。二是保留了個(gè)人賬戶這一制度設(shè)置,且歷史上的結(jié)存仍然由個(gè)人支配使用,可繼續(xù)用于個(gè)人在門(mén)診就醫(yī)、在藥店購(gòu)藥,原來(lái)能保障的改革后仍然可以保障,還拓展了使用范圍。三是計(jì)入辦法更加公平,在職職工個(gè)人繳費(fèi)繼續(xù)計(jì)入個(gè)人賬戶,退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金統(tǒng)一按定額劃入,不再與本人養(yǎng)老金水平或者退休前工資一定比例掛鉤,實(shí)現(xiàn)了同一地區(qū)內(nèi)公平統(tǒng)一,同一人群內(nèi)基本一致。

  專(zhuān)家表示,在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的大框架下,個(gè)人賬戶的資金是“看病錢(qián)”,不是工資收入,也不是福利。年輕健康的,雖然現(xiàn)在看病不多,但疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是長(zhǎng)期存在的。年老多病的時(shí)候,個(gè)人賬戶和個(gè)人積累有限,需要有堅(jiān)實(shí)可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)來(lái)化解疾病風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,每個(gè)人都會(huì)在改革中獲益。“大家既要算小賬,也要算大賬;既要算眼前賬,又要算長(zhǎng)遠(yuǎn)賬。”

  門(mén)診共濟(jì)保障改革將細(xì)化配套措施,促參保職工獲得感提升

  除了對(duì)個(gè)人賬戶資金減少不理解,也有一些職工提出:因?yàn)楦浇幍隂](méi)有自己需要的常用藥,要享受報(bào)銷(xiāo)待遇還得常跑醫(yī)院,耽誤時(shí)間,還搭上了門(mén)診費(fèi)交通費(fèi)。

  “醫(yī)保改革關(guān)系到人民群眾的切身利益,各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、職工收入水平、醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次和收支狀況以及參保人員對(duì)醫(yī)保的理解認(rèn)識(shí)等方面都存在著顯著差異。因此,在目前職工醫(yī)保以市級(jí)統(tǒng)籌為主的條件下,這項(xiàng)改革還需要由各統(tǒng)籌地區(qū)政府根據(jù)國(guó)家要求,結(jié)合本地實(shí)際情況制定出臺(tái)具體政策和實(shí)施細(xì)則?!苯鹁S剛認(rèn)為,目前,有的地方參保人對(duì)當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障的具體政策措施有不理解,不僅反映了當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)政策宣傳解讀工作做得不到位,而且也提醒地方政府有關(guān)部門(mén),要把制定和實(shí)施上述改革的具體政策措施以及經(jīng)辦服務(wù)工作做得更細(xì)更扎實(shí)。

  為確保各地改革順利推進(jìn),國(guó)家醫(yī)保局早前已出臺(tái)相關(guān)規(guī)定,包括職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)、適當(dāng)拓展個(gè)人賬戶使用范圍等等。

  針對(duì)群眾提出的藥店購(gòu)藥難享受醫(yī)保待遇的問(wèn)題,國(guó)家醫(yī)保局明確回應(yīng),改革后,參保患者在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥既可以使用個(gè)人賬戶,也可以憑外配處方享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)。為更好方便參保群眾待遇享受,還將實(shí)施支付方面的創(chuàng)新。一是支持患者持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥,享受與在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等的報(bào)銷(xiāo)待遇。二是探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍,提高享受待遇的便捷性。三是探索推進(jìn)電子處方流轉(zhuǎn),更好解決購(gòu)藥結(jié)算的需要。此外,還將協(xié)同相關(guān)部門(mén)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店配藥聯(lián)動(dòng)上,進(jìn)一步完善支持措施。

  職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障制度建立之后,武漢等地也相繼出臺(tái)了一系列醫(yī)療機(jī)構(gòu)便民服務(wù)政策。目前,武漢市682家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1029家定點(diǎn)零售藥店已納入門(mén)診統(tǒng)籌保障范圍。

  “后續(xù),醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、財(cái)政等部門(mén)將不斷深化職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革配套措施,比如增加職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量,增加醫(yī)保門(mén)診慢性病特殊疾病保障病種,完善日間手術(shù)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策,推行電子處方流轉(zhuǎn)等等,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立便民門(mén)診,免收便民門(mén)診的掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi),確保參保職工看病購(gòu)藥更方便、醫(yī)療費(fèi)用保障更充分、獲得感更強(qiáng)?!蔽錆h市政府相關(guān)人士表示。

(責(zé)編:李雨潼)

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