湖南安化，走進不同的醫(yī)院，當問及院內最年輕的科室，得到的答案大多是統(tǒng)一的“基金監(jiān)管科”。

　　為確保醫(yī)?；鸢踩不h醫(yī)療保障局以完善監(jiān)管制度為抓手，提高醫(yī)院內部監(jiān)管水平為目的，要求定點醫(yī)療機構設置基金監(jiān)管科室，明確基金監(jiān)管專員，常態(tài)開展醫(yī)保基金違法違規(guī)自查自糾工作。

　　守牢醫(yī)保“錢袋子”，護好群眾“看病錢”?；鸨O(jiān)管科室成立以來，安化縣各醫(yī)療機構診療行為愈加規(guī)范，醫(yī)保資金使用更加合理，讓醫(yī)療保障這張民生網織得愈加緊密、牢靠。

　　新科室定下新職責

　　“認真學習醫(yī)保政策，按照醫(yī)院醫(yī)?？?、醫(yī)保監(jiān)管科的工作要求，指導本科室醫(yī)務人員對參保患者進行醫(yī)療保險政策的宣傳，執(zhí)行季岑醫(yī)療保險的各項規(guī)定，上傳下達醫(yī)保政策及有關醫(yī)保文件?！卑不h中醫(yī)醫(yī)院基金監(jiān)管科，科長譚奕芳正給科室里的新同事講解醫(yī)保監(jiān)管專員的工作職責。

　　職責雖只有6條，一張A4紙都還有空白，但譚奕芳清楚其中的艱辛。

　　2021年初，安化縣醫(yī)療保障局在定點醫(yī)療機構推出基金監(jiān)管制度，3月2日，安化縣中醫(yī)醫(yī)院便率先成立基金監(jiān)管科，譚奕芳便是“創(chuàng)科元老”。

　　“基金監(jiān)管科成立后，但并沒有現(xiàn)成的醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管方面的制度?！泵鎸χ挥凶约阂蝗说目剖遥T奕芳只能獨自探索。

　　“一個人的力量是有限的，只有站在巨人肩上，才能看到更遠的未來?！彪S后，譚奕芳多次前往安化縣醫(yī)療保障局請教學習，期待取得科室發(fā)展的“真經”。

　　安化縣醫(yī)保局對定點醫(yī)療機構基金監(jiān)管專員開展基金監(jiān)管培訓工作；定點醫(yī)療機構基金監(jiān)管專員對在院病歷進行開展常態(tài)化檢查，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)問題及時予以退費和糾正；醫(yī)院基金監(jiān)管科在病歷歸檔前開展抽查檢查，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)問題隨時報告縣醫(yī)保局，同時將違規(guī)醫(yī)保基金主動退回基金專戶，并對相關人員予以內部處理……

　　在安化縣醫(yī)保局基金監(jiān)管股、醫(yī)療保障稽核中心的指導下，譚奕芳進一步理清思路，明確方向。參照醫(yī)療保障局的相關政策與職責，安化縣中醫(yī)醫(yī)院先后建立基金監(jiān)管科的工作制度與工作職責。

　　安化縣中醫(yī)醫(yī)院先行先效，安化縣定點醫(yī)療機構都接連出臺行之有效的工作制度。醫(yī)保基金管理的方向，也逐漸明晰。

　　新伙伴增添新動力

　　安化縣人民醫(yī)院，基金監(jiān)管科內，人數寥寥，本以為這便是科室的全部力量，科長肖新海自豪地說：“我們的基金監(jiān)管專員遠不止這些?！?/p>

　　“基金監(jiān)管科剛成立時，在最初階段的督查，為科室單獨行動，所以人手不多。”認識到單打獨斗局限性的肖新海，也開始新的思考?！斑@樣即浪費了時間，也沒有取得滿意的工作效果。”

　　通過不斷的調整思路，尤其是在建設基金監(jiān)管專員體系的過程中，肖新海認識到基金監(jiān)管科工作的深入開展，離不開狠抓醫(yī)療十八項核心制度的落實?！氨仨氁嚓P職能部門互相配合，從各個不同的工作方向同時發(fā)力，產生一種全方位的氛圍，才能將醫(yī)保監(jiān)管工作做實做強?！?/p>

　　“參照醫(yī)院醫(yī)療安全管理體系，建立醫(yī)保監(jiān)管專員體系。”肖新海介紹，基金監(jiān)管科從每個臨床科室抽取經驗豐富、責任心強的醫(yī)生與護士各一名，成為科室的醫(yī)療和物價監(jiān)管專員，在科主任與護士長的領導下，負責“三個不合理”及物價收費監(jiān)管。

　　以監(jiān)管專員、監(jiān)管科室、職能部門為主要力量的三級管理體系，自此建立。

　　“醫(yī)保監(jiān)管科制定醫(yī)保監(jiān)管專員職責，并指導醫(yī)保監(jiān)管專員在科室開展工作?！毙ば潞Ｕf，由專員們組織科室醫(yī)務人員定期進行三個不合理及物價不合理收費的自查自糾，醫(yī)保監(jiān)管科根據科室自查自糾的情況隨機抽取專員進行科間交叉檢查。

　　醫(yī)保監(jiān)管專員成立后，通過對醫(yī)保政策在科室里的上傳下達，使得政策更具有落地性，并促進科室內部自查自糾工作的質量提升。

　　除安化縣人民醫(yī)院、安化縣中醫(yī)醫(yī)院以外、安化縣第二人民醫(yī)院等縣級定點機構均設立醫(yī)?；鸨O(jiān)管科室，在安化縣醫(yī)保局的引導下，以局基金監(jiān)管+院基金監(jiān)管+科專員監(jiān)管的模式初步形成，既加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量，又拓展“清廉醫(yī)?！苯ㄔO載體，為患者營造了良好的就醫(yī)環(huán)境。

　　新常態(tài)煥發(fā)新面貌

　　不合理用藥，有過度醫(yī)療問題；

　　購銷存不規(guī)范，有醫(yī)藥購銷問題；

　　虛計手術耗材和手術項目，有虛構醫(yī)療問題……

　　打開安化縣第二人民醫(yī)院自查自糾問題臺賬，雖涉及問題不同，違規(guī)資金各異，但結果一致：退還違規(guī)資金。

　　規(guī)范診療行為、充實醫(yī)保資金，這是安化縣第二人民醫(yī)藥基金監(jiān)管科成立后，進行自查自糾的成果。在安化縣定點醫(yī)療機構，自查自糾也逐漸常態(tài)化。

　　醫(yī)保監(jiān)管科根據科室自查自糾情況、臨床藥學室及質控科對三個不全理的檢查結果、醫(yī)保監(jiān)管科對自查病歷的抽檢結果實行整合，形成反饋表反饋給科室進行整改。

　　自查自糾是否科學合理，也在于醫(yī)保監(jiān)管科協(xié)調醫(yī)務科、質控科、臨床藥學室、物價科等多個職能部門，從核心制度的落實、合理用藥的強化、違規(guī)收費的改正等不同的角度，對臨床科室實行聯(lián)合督查。尤其是注重環(huán)節(jié)質控，將問題發(fā)現(xiàn)在早期，使之能夠得到及時的修正。

　　醫(yī)務科、質控科、物價科均分別針對存在的核心制度落實不到位現(xiàn)象、診療不合理現(xiàn)象、物價不合理收費現(xiàn)象進行了績效KPI扣分處罰。通過多部門協(xié)調，有利于提高工作效率，使問題暴露得更全面、更詳細、更精準。

　　同時，由于醫(yī)療專業(yè)人員的參與，減少了臨床醫(yī)生對三個不合理判定理由的爭執(zhí)，促進對診療不合理現(xiàn)象的認識，進一步規(guī)范診療行為，避免違規(guī)行為的發(fā)生。

　　自查自糾是手段，根本目的在于促進問題的解決。安化縣“定點醫(yī)療機構們”針對自查自糾問題，分析原因，明確責任，立查立改，將問題線索逐一整改到位，僅在基金監(jiān)管科成立當月，便返還醫(yī)保資金約38萬元。確保了醫(yī)保資金的合規(guī)使用，節(jié)約了醫(yī)療費用，提高了醫(yī)?；鹗褂寐?。