北京順義120急救分中心延遲救治事件通報(bào) 多名干部被處分
人民網(wǎng)北京5月29日電 (池夢(mèng)蕊)記者從北京市順義區(qū)獲悉,針對(duì)順義120急救分中心延遲救治問題,順義區(qū)委區(qū)政府和北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)成立調(diào)查組,迅速進(jìn)駐順義區(qū)醫(yī)院及順義120急救分中心,采取當(dāng)面問詢、調(diào)取錄像、實(shí)地核查等方式開展全過程調(diào)查。順義區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委同步對(duì)相關(guān)人員開展問責(zé)調(diào)查?,F(xiàn)將調(diào)查和處理情況通報(bào)如下:
一、調(diào)查情況
宋某新,男,1990年11月出生,北京市懷柔區(qū)人,租住在北京市順義區(qū)南彩鎮(zhèn)后俸伯村平安街93號(hào)青年公寓(當(dāng)時(shí)因疫情原因處于管控狀態(tài))。
經(jīng)調(diào)查,2022年5月11日3:38,宋某新因胸痛用手機(jī)呼叫120。3:41,順義120急救分中心南彩值班車組(由醫(yī)生劉某云、護(hù)士張某迎、司機(jī)樊某軍組成)接到緊急救治任務(wù)單。3:44,劉某云使用車載電話聯(lián)系宋某新,問詢病情并告知由于其處于疫情防控管控區(qū),前往現(xiàn)場(chǎng)救治的醫(yī)護(hù)人員需要做二級(jí)防護(hù)才能進(jìn)入。3:46至3:57,劉某云先后四次撥打區(qū)醫(yī)院發(fā)熱門診電話,總機(jī)接通,分機(jī)均占線。其間,車組人員于3:50開始穿戴防護(hù)服。3:58,劉某云撥通區(qū)醫(yī)院發(fā)熱門診電話,醫(yī)院反饋將要接診新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性人員,目前無法接診。4:01,劉某云撥通區(qū)婦幼保健院發(fā)熱門診電話,接線員反饋需了解患者病史。4:03,張某迎聯(lián)系宋某新了解病情,宋某新女友接聽電話,反映其目前仍胸痛,微汗,全身乏力,既往體健,否認(rèn)有過類似病史。4:05,劉某云撥通區(qū)婦幼保健院發(fā)熱門診電話告知宋某新病情病史;之后,醫(yī)院研判回復(fù)針對(duì)胸痛癥狀疑似心臟病的患者救治能力較弱,建議送往其他醫(yī)院治療。4:17,劉某云電話請(qǐng)示順義120急救分中心副主任闞某峰,闞某峰要求車組立即出車前往救治。車組人員迅速穿戴雙層手套、鞋套、護(hù)目鏡等其他防護(hù)裝備。其間,宋某新女友打來電話,表示宋某新病情加重。4:25,值班車組出發(fā)。
4:32,值班車組到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),發(fā)現(xiàn)宋某新躺于路邊,劉某云、張某迎、樊某軍三人立即將宋某新抬上救護(hù)車。劉某云、張某迎共同進(jìn)行心電圖檢查,示心電靜止,劉某云立即給予心肺復(fù)蘇、心電監(jiān)護(hù),張某迎開通靜脈通路、靜脈注射腎上腺素1毫克后接替劉某云進(jìn)行心肺復(fù)蘇,劉某云進(jìn)行氣管插管等急救措施。4:37,值班車組出發(fā),樊某軍通過車載電話聯(lián)系順義120急救分中心,請(qǐng)求協(xié)調(diào)確定救治醫(yī)院,分中心立即向區(qū)醫(yī)院急診科告知有管控區(qū)危重患者即將就診、做好救治準(zhǔn)備。區(qū)醫(yī)院急診科醫(yī)生張某東、護(hù)士盧某夢(mèng)接到任務(wù)開始穿著二級(jí)防護(hù)裝備。途中,張某迎再次為宋某新靜脈注射腎上腺素1毫克。
4:46,值班車組到達(dá)區(qū)醫(yī)院急診科。4:47,值班車組將宋某新送入急診隔離搶救室繼續(xù)搶救,劉某云、張某迎交替持續(xù)開展心肺復(fù)蘇。4:48,張某迎再次為宋某新靜脈注射腎上腺素1毫克。4:54,張某東、盧某夢(mèng)防護(hù)裝備穿戴完畢后接管宋某新,立即進(jìn)行搶救治療,持續(xù)心肺復(fù)蘇,宋某新始終未恢復(fù)意識(shí),無自主心率、無自主呼吸。6:00后,宋某新父母等家屬先后到院,張某東向家屬交代病情,告知搶救情況。7:24,宋某新仍未恢復(fù)自主心率和自主呼吸,經(jīng)家屬同意后,張某東停止心肺復(fù)蘇等搶救,宣布宋某新臨床死亡,初步診斷為猝死。
5月13日至26日,順義區(qū)醫(yī)院多次與宋某新家屬電話聯(lián)系溝通,并于5月15日上午派人到宋某新家屬家中表示哀悼。5月16日,順義區(qū)醫(yī)院紀(jì)委書記馬某梅、紀(jì)檢監(jiān)察辦公室負(fù)責(zé)人郝某約談順義120急救分中心主任趙某田,順義120急救分中心對(duì)當(dāng)事醫(yī)生做停職處理。順義區(qū)醫(yī)院持續(xù)與宋某新家屬保持商談,于5月28日雙方就善后事宜達(dá)成一致。
二、存在問題
?。ㄒ唬┲蛋嘬嚱M問題
1.未及時(shí)出車。值班車組醫(yī)生劉某云在收到緊急救治任務(wù)單后,未能按照相關(guān)要求在第一時(shí)間內(nèi)先出車,不應(yīng)把聯(lián)系確定接診醫(yī)院作為出車的前提條件。
2.對(duì)急癥患者病情研判有誤。值班車組醫(yī)生劉某云在接到緊急救治任務(wù)單后,通過電話詢問主觀認(rèn)為宋某新比較年輕、自述無既往病史便判定患者病情不危急,于是劉某云一直在與醫(yī)院發(fā)熱門診聯(lián)系,而未與急診科聯(lián)系。
3.未對(duì)急癥患者進(jìn)行自救指導(dǎo)。值班車組醫(yī)生劉某云在與宋某新及其女友聯(lián)系過程中未按《北京市院前醫(yī)療急救服務(wù)條例》第二十一條所規(guī)定的“急救人員應(yīng)及時(shí)與患者及其家屬取得聯(lián)系,詢問病情、指導(dǎo)自救”要求指導(dǎo)其及女友進(jìn)行自救。
?。ǘ╉樍x120急救分中心問題
1.崗前培訓(xùn)工作落實(shí)不到位。順義120急救分中心負(fù)責(zé)承擔(dān)全區(qū)范圍內(nèi)的緊急救治任務(wù),對(duì)所屬工作人員的急救業(yè)務(wù)、處置流程培訓(xùn)不到位,值班車組醫(yī)生劉某云5月1日轉(zhuǎn)崗至順義120急救分中心崗位后,順義120急救分中心未對(duì)其進(jìn)行崗前培訓(xùn)。
2.未按要求報(bào)告相關(guān)情況。順義120急救分中心出現(xiàn)因醫(yī)療質(zhì)量等問題造成人員死亡時(shí),未按照《北京市院前醫(yī)療急救信息報(bào)告管理規(guī)定》要求履行上報(bào)程序,未向上級(jí)主管部門報(bào)告患者信息、救治過程等情況。
?。ㄈ╉樍x區(qū)醫(yī)院?jiǎn)栴}
1.對(duì)順義120急救分中心管理不到位。順義區(qū)醫(yī)院作為順義120急救分中心上級(jí)主管單位,對(duì)順義120急救分中心的制度建設(shè)、崗前培訓(xùn)等工作未嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)督管理職責(zé)。
2.善后處理不當(dāng)。順義區(qū)醫(yī)院對(duì)宋某新的去世未給予高度重視,未及時(shí)向區(qū)衛(wèi)生健康委報(bào)告有關(guān)情況。在與宋某新家屬進(jìn)行溝通中工作主動(dòng)性不強(qiáng),未及時(shí)有效解決家屬合理訴求。
?。ㄋ模╉樍x區(qū)衛(wèi)生健康委問題
1.對(duì)順義區(qū)醫(yī)院監(jiān)督管理不嚴(yán)格。順義區(qū)衛(wèi)生健康委作為行業(yè)主管部門,對(duì)順義區(qū)醫(yī)院急救工作監(jiān)督管理指導(dǎo)不到位,對(duì)事件發(fā)生后的善后處置監(jiān)督不到位。
2.未嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)示報(bào)告制度。順義區(qū)衛(wèi)生健康委在得悉此事件后,將其作為普通醫(yī)療糾紛進(jìn)行處理,未按有關(guān)規(guī)定將其作為重大事項(xiàng)及時(shí)主動(dòng)向上級(jí)報(bào)告。
三、處理情況
根據(jù)調(diào)查情況,決定對(duì)相關(guān)責(zé)任人做出如下處理:
順義區(qū)委衛(wèi)生健康工委書記王新兵對(duì)此次事件發(fā)生應(yīng)承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予其黨內(nèi)警告處分。
順義區(qū)醫(yī)院黨委副書記、院長(zhǎng)趙躍華對(duì)此次事件發(fā)生應(yīng)承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
順義120急救分中心主任趙雪田對(duì)此次事件發(fā)生應(yīng)承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、政務(wù)撤職處分,鑒于其無黨內(nèi)職務(wù),給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分。
順義120急救分中心南彩值班車組醫(yī)生劉曉云對(duì)此次事件發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,順義區(qū)衛(wèi)生健康委給予其開除處理。
新冠肺炎疫情發(fā)生后,順義區(qū)廣大醫(yī)務(wù)工作者白衣執(zhí)甲、逆行出征、無私奉獻(xiàn),同時(shí)間賽跑,與病魔較量,為全區(qū)抗擊疫情付出了艱苦努力,做出了重大貢獻(xiàn)。但此事件所暴露出來的問題嚴(yán)重、教訓(xùn)深刻。再次對(duì)逝者表示沉痛哀悼,對(duì)逝者家屬表示深切慰問!全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)要引以為戒、舉一反三、全面整改,堅(jiān)持人民至上、生命至上,健全院前急救服務(wù)體系,規(guī)范開展業(yè)務(wù)培訓(xùn),優(yōu)化急救服務(wù)流程,強(qiáng)化院前院內(nèi)銜接,努力提升急救服務(wù)能力,不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,更好履行公共服務(wù)職能,全力保障人民群眾的生命安全和身體健康。
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