免責(zé)條款多、單次賠付有限額 寵物保險“陷阱”多
寵物保險“陷阱”多 投訴集中理賠環(huán)節(jié)【寵物醫(yī)療險定點(diǎn)醫(yī)院隨時變致理賠“扯皮”,免責(zé)條款多且單次賠付有限額、保額虛高】
近年來,寵物主的隊(duì)伍越來越龐大,據(jù)《2021年中國寵物行業(yè)白皮書》數(shù)據(jù)顯示,當(dāng)年,我國城鎮(zhèn)寵物(貓犬)主人數(shù)達(dá)6844萬人,同比增加8.7%。與此同時,從2021年到2022年,整個寵物市場的增長率高達(dá)13.5%,達(dá)3960億元。
但與養(yǎng)寵物配套的相關(guān)服務(wù)卻遠(yuǎn)未跟上,寵物醫(yī)療便是其中的一大“硬傷”,動輒數(shù)百元、上千元的高額花費(fèi)不說,醫(yī)院與寵物主之間的相互質(zhì)疑更為嚴(yán)重。
如何讓“毛孩子”看病更省錢?保險公司嗅到了商機(jī)。近年來,眾多寵物保險上市,但作為一種“新生事物”,其面臨著諸多投訴。
3月15日,新京報記者在黑貓投訴上輸入“寵物保險”的關(guān)鍵詞,顯示共有351條投訴,不少集中在理賠環(huán)節(jié),直指產(chǎn)品設(shè)計(jì)不合理,“買時一個樣,賠時一個樣”,也有一些客戶反映,寵物保險設(shè)置免賠額、單次賠付限制等條款,使得產(chǎn)品并不能滿足需求。
一個月一杯奶茶錢,真的能為“毛孩子”買份保障嗎?3.15消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)日之際,針對寵物醫(yī)療險的亂象,新京報記者展開了調(diào)查。
定點(diǎn)醫(yī)院隨時變 消費(fèi)者申請理賠難
“小錢保大病”、“不要等寵物生病再后悔”、“寵物大病不用愁,每月一杯奶茶錢就能搞定”……保險公司為寵物醫(yī)療險打出各種極具誘惑力的宣傳語。
這到底是一類什么樣的保險產(chǎn)品?
以宣稱全網(wǎng)銷量TOP1的寵物醫(yī)療險為例,保障內(nèi)容為寵物疾病及意外醫(yī)療保險金(先天、遺傳性疾病除外):在保險期間內(nèi),被保險寵物在等待期后遭受意外傷害或罹患疾病,在保險人認(rèn)可的寵物醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療,對于被保險人實(shí)際支付的對于保險標(biāo)的必需且合理的醫(yī)療費(fèi)用,保險人在扣除本合同約定的單次免賠額后,依照約定的給付比例及限額給付保險金。
簡而言之,買了寵物醫(yī)療險,帶“毛孩子”去看病能報銷。按照規(guī)定,首次投保的寵物年齡為60天~10周歲,投保寵物需為身體健康且以玩賞、陪伴為目的而飼養(yǎng)的犬類或貓類寵物。
那么,這么一款寵物醫(yī)療險多少錢呢?宣傳頁面顯示,基礎(chǔ)版14.08元/月起,醫(yī)療報銷額為5000元/年;升級版33.25元/月起,醫(yī)療報銷額為1.5萬元/年,尊享版64.08元/月起,醫(yī)療報銷額則為3萬元/年,在普通的保險責(zé)任之外,寵物醫(yī)療險還有寵物醫(yī)師電話咨詢、郵寄體外驅(qū)蟲藥等專屬服務(wù)。
乍看起來,寵物醫(yī)療險不錯,但在公開平臺上,消費(fèi)者對寵物醫(yī)療險的抱怨卻不少,且直指理賠問題。
瑤瑤(化名)是寵物醫(yī)療險的“老客戶”,早在2021年初便給家里的貓和狗都買了保險,去年,她的貓因腸胃炎曾前往福州一家寵物醫(yī)院就醫(yī),并在就診后獲得了理賠,但當(dāng)她今年再帶著受傷的狗狗去同一家醫(yī)院就醫(yī)卻遭到了拒賠。
“今年1月份,我給家里的狗狗續(xù)保了寵物醫(yī)療險,由眾安保險承保,每個月得交30多元錢,2月初,因?yàn)楣饭繁灰?,且?chuàng)口較大,我就把它送去了寵物醫(yī)院,之前,家里的貓也是在這個寵物醫(yī)院看病的,保險報銷了。我?guī)Ч饭啡タ床r,還特地問了醫(yī)院的工作人員,是否與寵物醫(yī)療險有合作,并得到了肯定的回復(fù),這次治療總共花了800多元?!爆幀帉τ浾哒f。
隨后,瑤瑤發(fā)起了理賠,卻在提交材料時未找到這家寵物醫(yī)院,故而又向就診的寵物醫(yī)院確認(rèn),是否與寵物醫(yī)療險有合作,再次得到醫(yī)院方面的肯定回復(fù)。
然而,瑤瑤發(fā)起的這筆理賠依然被拒賠,原因是“您的寵物本次在非我司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,故本次出險歉難賠付保險金?!?/p>
在同一家寵物醫(yī)院就醫(yī),卻出現(xiàn)兩種不同的理賠結(jié)果,背后到底有何依據(jù)?
新京報記者瀏覽該款產(chǎn)品的投保須知及重要告知時發(fā)現(xiàn),其中有一條是:保險人有權(quán)根據(jù)實(shí)際合作情況、綜合服務(wù)質(zhì)量和整體風(fēng)控考量對醫(yī)院清單進(jìn)行調(diào)整,用戶出險時須以頁面顯示的最新定點(diǎn)/非定點(diǎn)醫(yī)院清單為準(zhǔn),非上述清單內(nèi)醫(yī)院發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用,保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任。
3月16日,記者在這款寵物醫(yī)療險的投保頁面看到,全國共有13337家定點(diǎn)醫(yī)院,記者在定點(diǎn)醫(yī)院中搜索瑤瑤家狗狗就醫(yī)的寵物醫(yī)院時,發(fā)現(xiàn)這家醫(yī)院并不在列表中,即該醫(yī)院既不是定點(diǎn)醫(yī)院,也不是非定點(diǎn)醫(yī)院,按照規(guī)定,是無法申請理賠的,這也是保險公司拒賠的理由。
瑤瑤的經(jīng)歷并非個例。
2022年,戴女士為愛寵“奶糖”投保了眾安保險的寵物綜合保障險,保期從2022年9月到今年8月底,2022年10月15日,“奶糖”在原定點(diǎn)醫(yī)院“萌寶寵物醫(yī)院”就醫(yī),被查出膀胱炎,10月16日,又被查出胰腺炎,眾安保障管家建議戴女士分開申請理賠,于是,戴女士先申請了愛寵膀胱炎的理賠,2022年12月6日,理賠款372元到賬,當(dāng)天,戴女士接著申請愛寵胰腺炎的理賠,卻在2022年12月27日收到短信,稱這筆理賠已拒賠,拒賠原因是“您的寵物本次在非我司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,故本次出險歉難賠付保險金”。隨后,戴女士才得知,20多天前還順利理賠的醫(yī)院已經(jīng)不在醫(yī)院清單中。
同一只寵物,相隔一天罹患兩種病,一個病種按定點(diǎn)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)賠付,另一個病種卻因理賠晚了一個多月,保險公司醫(yī)院列表變更被拒賠。
兩位消費(fèi)者都不由疑惑,保險公司隨時調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)院或非定點(diǎn)醫(yī)院這一行為是否合理?一個比較極端的情況是,若帶貓狗去看病時,特地選擇了定點(diǎn)醫(yī)院,但經(jīng)過一段時間的治療后,再去理賠,卻發(fā)現(xiàn)這家醫(yī)院已不在列表上,按照“用戶出險時須以頁面顯示的最新定點(diǎn)/非定點(diǎn)醫(yī)院清單為準(zhǔn)”的規(guī)定,結(jié)合戴女士的案例,寵物主有被拒賠的可能。然而,醫(yī)院清單的調(diào)整,消費(fèi)者無法預(yù)測,自然也就不能保證寵物就診時的醫(yī)院理賠時仍在列表清單上。
這是否損害消費(fèi)者權(quán)益?北京聯(lián)合大學(xué)管理學(xué)院金融系教師楊澤云表示,其實(shí),人的基本醫(yī)療保險的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)也會有調(diào)整,動態(tài)調(diào)整寵物醫(yī)療險的定點(diǎn)醫(yī)院屬于保險公司風(fēng)險控制的方式和方法之一。不過,與人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同的是,寵物醫(yī)院沒有類似醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評定的權(quán)威機(jī)構(gòu),容易讓消費(fèi)者覺得保險公司隨意調(diào)整定點(diǎn)寵物醫(yī)院,但是,換個角度看,保險公司從業(yè)務(wù)出發(fā),也不愿意把某個醫(yī)院剔除出定點(diǎn)機(jī)構(gòu),除非是醫(yī)院有一些明顯的保險欺詐行為。
“當(dāng)然,從消費(fèi)者角度來說,常去的一般是家附近的寵物醫(yī)院,如果被剔除,導(dǎo)致發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不能報銷,肯定影響消費(fèi)者體驗(yàn),此時,被剔除的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該及時告知消費(fèi)者,好讓消費(fèi)者及時更換就醫(yī)機(jī)構(gòu),以獲得保險保障。”楊澤云表示。
對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院教授王國軍則對記者表示,保險公司調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)院、非定點(diǎn)醫(yī)院清單問題不大,因?yàn)橐婪兑恍┑赖嘛L(fēng)險,但必須向消費(fèi)者告知、說明,甚至可以直接向消費(fèi)者定制化推送,畢竟保險公司掌握著消費(fèi)者的個人信息和理賠信息,如果沒有告知,保險公司直接將某些醫(yī)院從定點(diǎn)醫(yī)院名單或非定點(diǎn)醫(yī)院名單中剔除,這就侵犯了消費(fèi)者的合法權(quán)益。
兩位專家的說法比較一致,即保險公司擁有調(diào)整醫(yī)院列表的權(quán)力,但必須向消費(fèi)者告知。
但正如上述提及,消費(fèi)者無法預(yù)知保險公司的調(diào)整行為,便有可能出現(xiàn)戴女士的情況。此外,3月14日,記者還隨機(jī)撥打了上述眾安保險寵物醫(yī)療險頁面中顯示的5家醫(yī)院的電話,詢問是否是該保險的定點(diǎn)醫(yī)院,僅有一家醫(yī)院的工作人員肯定地告訴記者,是定點(diǎn)醫(yī)院,其余4家醫(yī)院的工作人員則表示不清楚,建議向保險公司咨詢。
消費(fèi)者疑惑稱:“如果醫(yī)院都不知道自己是否是定點(diǎn)醫(yī)院,我們消費(fèi)者豈不是更難知道?”
為了爭取權(quán)益,瑤瑤撥打了12315熱線舉報,經(jīng)過一個多月的“扯皮”,最終,她在今年3月7日收到了眾安保險400元錢的賠付款。
那么,其他的寵物醫(yī)療險是否有類似情況?新京報記者翻閱了騰訊微保上由大地保險承保的寵物醫(yī)療險,保費(fèi)為24元/月,全年醫(yī)療/意外報銷總額為1.2萬元,在投保須知及聲明中并沒有看到醫(yī)院調(diào)整的相關(guān)說明,在咨詢時,客服也表示,不會出現(xiàn)投保時醫(yī)院還在列表中,但理賠時又不在列表的情況。
當(dāng)然,也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為:“其實(shí),定點(diǎn)、非定點(diǎn)醫(yī)院即時調(diào)整對消費(fèi)者也有好處,比如一些原來投保時不在定點(diǎn)醫(yī)院的,后來被調(diào)入,相當(dāng)于擴(kuò)大了消費(fèi)者服務(wù)的范圍,但如何能將這樣的變動更為及時、精準(zhǔn)地告知消費(fèi)者,考驗(yàn)著保險公司的服務(wù)能力?!?/p>
單次賠付設(shè)限額、保額虛高等被“吐槽”
不止如此,部分消費(fèi)者還認(rèn)為,寵物醫(yī)療險存在實(shí)用性不強(qiáng)、保額虛高等問題。
寵物主洋洋(化名)對記者吐槽:“買寵物醫(yī)療險的初衷本就為了應(yīng)對貓狗看病時高昂的醫(yī)療費(fèi)用,但這類保險卻未能解決相關(guān)問題?!?/p>
記者注意到,寵物醫(yī)療險普遍設(shè)置了單次事故最高報銷金額和免賠額,比如騰訊微保上的寵物醫(yī)療險便設(shè)置了200元的免賠額,1000元的單次事故最高報銷金額,且解釋稱,對于同一病癥或意外傷害,需要進(jìn)行長時間、多次就診治療的,屬同一事故(即單次事故),這表明,只要是同一種病癥或意外傷害,即便多次就醫(yī),報銷金額的限額也僅有1000元,而該保險的全年醫(yī)療/意外報銷總額為1.2萬元。也就是說,即便每次都用完單次事故最高報銷額度,也需要報銷12次才能達(dá)到保額的水平。
“1000元甚至1000多元的單次保險限額不太能滿足我的需求,現(xiàn)在‘毛孩子’看個病花上千元并不罕見?!毖笱髮τ浾哒f。
短視頻博主@青春吖也在公開平臺“譴責(zé)”了相關(guān)行為,他說,花了399元買了一份寵物醫(yī)療險,寵物意外、疾病醫(yī)療保險金為1.5萬元,單次事故賠償限額為1500元,但愛犬病后最后理賠卻只賠付了3.50元。
根據(jù)青春吖這位博主曬出的理賠結(jié)果,狗狗就醫(yī)的發(fā)票總金額為460元,減去單次200元的免賠額,再減去255元非保障范圍內(nèi)金額,最后再按定點(diǎn)醫(yī)院的賠付比例計(jì)算,實(shí)際賠付金額僅3.50元。
上述種種因素也使得一些寵物醫(yī)院不愿與保險公司合作,廣西一家寵物醫(yī)院院長楊光(化名)仔細(xì)研究過寵物醫(yī)療保險產(chǎn)品后,拒絕了保險公司發(fā)出的合作邀約,他擔(dān)心寵物醫(yī)院一旦和保險公司利益綁定很可能會傷害消費(fèi)者權(quán)益,進(jìn)而損害寵物醫(yī)院名聲。
多重因素影響下,我國寵物保險滲透率不足1%。在王國軍來看,寵物保險市場問題不少,最大的問題是供求之間不太順暢,想買的寵物主覺得產(chǎn)品賠付不方便,賠付金額達(dá)不到需求,供給方保險公司提供的產(chǎn)品又比較單一,大同小異?!氨kU公司應(yīng)該做好市場調(diào)研,根據(jù)市場實(shí)際情況去設(shè)計(jì)產(chǎn)品和條款,在防范道德風(fēng)險的同時,讓消費(fèi)者享受更大的實(shí)惠,消費(fèi)者在選購寵物醫(yī)療險時也應(yīng)貨比三家,看清條款?!?/p>
寵物醫(yī)院過度診療阻礙寵物保險發(fā)展
此外,有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,寵物醫(yī)療行業(yè)的亂象也是阻礙我國寵物保險發(fā)展的一大原因,比如,某些寵物醫(yī)院存在過度醫(yī)療的情況,這毫無疑問會增加保險公司的賠付成本,也降低了保險公司與之合作的欲望。
新京報記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),市面上關(guān)于寵物醫(yī)療項(xiàng)目如何定價并沒有明確、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。北京一家寵物醫(yī)院院長曉忠(化名)表示,市面上每個寵物醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都不相同,每個項(xiàng)目如何定價、某個具體的患病寵物采用什么樣的治療方案等關(guān)鍵還看醫(yī)院個體,因此過度診治、天價收費(fèi)案例并不罕見。
他認(rèn)為,檢查費(fèi)用是整個寵物醫(yī)療中最花錢的部分,以其管理的寵物醫(yī)院為例,一次生化檢查全項(xiàng)收費(fèi)550元、一次胸部B超檢查收費(fèi)500元、一次貓三聯(lián)檢測收費(fèi)220元,而這些檢測都在寵物體檢必備項(xiàng)目中,這意味著僅一次寵物體檢,寵物主就需要花費(fèi)上千元。
蔣川(化名)也對寵物醫(yī)療市場過度診治有深刻感受。去年,他的愛寵患上了角膜炎后,在第一家寵物醫(yī)院,蔣川花費(fèi)兩千多元為其治病,其中,檢查費(fèi)用占據(jù)了一大半,醫(yī)生還要求蔣川為寵物拍攝心電圖、B超、CT等項(xiàng)目,但醫(yī)治一段時間,遲遲不見好轉(zhuǎn),醫(yī)生便告訴蔣川,寵物需要摘掉眼球,避免影響另一只功能完好的眼睛。
隨后,蔣川便將愛寵轉(zhuǎn)院,第二家醫(yī)院則要求其重新為寵物做各項(xiàng)檢查,大小檢查費(fèi)用合計(jì)也在兩千元左右,看了兩個多月的病,每周復(fù)查一次,掛號費(fèi)、儀器費(fèi)每次花費(fèi)都在大幾百元,貓咪還需要使用6種不同的眼藥水治療,上百元一瓶的眼藥水,蔣川每種用了4瓶以上,此外,在醫(yī)生的建議下,蔣川還花費(fèi)800元為寵物購買了一個角膜保護(hù)鏡,為了治療愛寵的角膜炎,蔣川總共花費(fèi)了近8000元。
獸醫(yī)專業(yè)畢業(yè),目前在柳州經(jīng)營一家貓舍的張祥林就向記者分享了他救助一只角膜炎嚴(yán)重的流浪貓的經(jīng)歷。他稱,由于預(yù)算有限,他在師兄開設(shè)的寵物店內(nèi)以內(nèi)部價3元每支的價格購買了幾瓶寵物眼藥水,“猛滴”幾個月后,流浪貓重新長出了晶狀體,眼球保了下來。此外,張祥林還透露,市面上看似“天價”的貓三聯(lián)檢測,其實(shí)試紙成本僅有十幾元,進(jìn)貨價17元的寵物藥品,指導(dǎo)價則在60元,標(biāo)價低會被認(rèn)為“破壞市場”。
買一份貨真價實(shí)的寵物保險為何那么難?
顯然,當(dāng)前寵物醫(yī)療市場秩序亟須整改,保險公司在其中應(yīng)該如何發(fā)揮作用?
瑞士再保險在2021年發(fā)布的《中國寵物保險發(fā)展報告》中指出,寵物保險與寵物醫(yī)療行業(yè)的良性互動至關(guān)重要,寵物醫(yī)療行業(yè)對于寵物保險的認(rèn)可將促進(jìn)寵物保險的推廣,寵物醫(yī)生的專業(yè)意見也構(gòu)成了寵物保險賠付的重要基礎(chǔ),反過來,寵物保險的快速發(fā)展將推動寵物醫(yī)療行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化。
王國軍認(rèn)為,在這方面,寵物保險與人的保險一樣,人的保險在這方面也推進(jìn)了若干年才逐漸有些起色。比如,保險公司依靠政府的社保資源,打通人的信息渠道等,到現(xiàn)在,這方面做得仍不完美,仍存在很多道德風(fēng)險,比如帶病投保等,這是一個必然的過程。但如何縮短這個過程,是保險公司可以考慮的,比如說,保險公司是否可以與一些寵物醫(yī)院打造聯(lián)盟,聯(lián)盟之內(nèi)的醫(yī)院可以進(jìn)入保險公司的定點(diǎn)醫(yī)院,這樣可以降低保單簽單成本,也有利于監(jiān)督寵物醫(yī)院的醫(yī)療行為。
寵物保險市場仍有很大發(fā)展空間,據(jù)瑞士再保險分析,若以25%左右增速增長,到2025年,中國寵物保險保費(fèi)規(guī)模有望達(dá)到14億元左右,寵物保險滲透率有望達(dá)到1.2%以上,市場如何變得更規(guī)范、更良性發(fā)展,值得我們期待。
新京報記者 潘亦純 李夢涵
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