調(diào)查| “陽(yáng)了”卻被拒賠！新冠保險(xiǎn)遇上理賠難，咋辦？

　　“新冠病毒感染之后，因?yàn)镃T照影沒(méi)有肺炎表現(xiàn)，就被保險(xiǎn)公司拒賠了。”剛經(jīng)歷了一場(chǎng)風(fēng)波，購(gòu)買了新冠保險(xiǎn)的韓先生理賠時(shí)氣不打一處來(lái)。

　　隨著防疫政策的優(yōu)化調(diào)整，曾經(jīng)熱銷的“網(wǎng)紅”產(chǎn)品新冠保險(xiǎn)理賠投訴層出不窮。

　　現(xiàn)象

　　新冠險(xiǎn)拒賠理由花式百出

　　“投保時(shí)說(shuō)好的確診就賠付，理賠時(shí)卻不算數(shù)了?！表n先生最近“陽(yáng)”了后，想起幾個(gè)月前買過(guò)一份新冠保險(xiǎn)，按照要求提交了CT等材料，卻得到了拒賠的回復(fù)，原因是“CT照沒(méi)有肺部受傷影像的表現(xiàn)”。這讓他十分意外：“沒(méi)有影像表現(xiàn)并不代表我沒(méi)有感染?！睅追瑴贤ㄖ?，保險(xiǎn)公司依然堅(jiān)持無(wú)法理賠，好幾天拉鋸式申訴讓他有些疲憊：“就當(dāng)花錢買教訓(xùn)了?！?/p>

　　隨著新冠陽(yáng)性患者增多，不少曾經(jīng)購(gòu)買新冠保險(xiǎn)的消費(fèi)者發(fā)現(xiàn)理賠變得十分困難。在一家投訴平臺(tái)上，記者以“新冠險(xiǎn)”作為關(guān)鍵詞搜索，隨即出現(xiàn)2000余條投訴，多數(shù)集中在去年12月。根據(jù)投訴網(wǎng)友的反饋，保險(xiǎn)公司拒賠的理由包括憑抗原或核酸檢測(cè)結(jié)果不算確診、缺乏醫(yī)院出具的診斷證明、沒(méi)有感染到肺部等。很多網(wǎng)友費(fèi)盡心思獲得相關(guān)材料后，還是被告知資料不全，甚至出現(xiàn)理賠員不接聽電話的情況。

　　比如，有投保人表示排大隊(duì)去醫(yī)院終于開到了陽(yáng)性報(bào)告，但報(bào)告沒(méi)有具體標(biāo)注測(cè)量的CT值，而保險(xiǎn)公司要求理賠材料中提供CT值大于35的核酸報(bào)告、CT檢查報(bào)告以及診斷證明、驗(yàn)血結(jié)果等材料，且缺一不可。

　　北京市民任女士去年5月為常出差的丈夫購(gòu)買了一款69元的新冠保險(xiǎn)，主要看中的是3000元隔離津貼保障。12月丈夫抗原檢測(cè)陽(yáng)性后，她抱著試一試的態(tài)度咨詢保障條款是否有變化。她當(dāng)時(shí)并沒(méi)有直接申請(qǐng)理賠，只是簡(jiǎn)單的業(yè)務(wù)咨詢，但保險(xiǎn)公司內(nèi)部多方輾轉(zhuǎn)遲遲沒(méi)有明確回應(yīng)。4天時(shí)間，她打了十多個(gè)電話，才有保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員回復(fù)“無(wú)法理賠”。

　　“現(xiàn)在都不實(shí)行隔離措施了，那之前制定的隔離險(xiǎn)保障條款沒(méi)有任何意義，保險(xiǎn)公司不跟著國(guó)家政策調(diào)整規(guī)則，擺明了就是不想賠付?！比闻繉?duì)這次投保經(jīng)歷感到十分無(wú)奈。

　　吐槽

　　險(xiǎn)企“玩文字游戲”引不滿

　　記者查看相關(guān)投訴發(fā)現(xiàn)，投保人基本就理賠細(xì)則與保險(xiǎn)公司進(jìn)行拉扯，購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品宣傳“確診即賠”，但條款中基本都對(duì)確診有著嚴(yán)格的要求，無(wú)論是輕癥、重癥、危重癥，至少都要求二級(jí)或二級(jí)以上公立醫(yī)院出具診斷證明，有些產(chǎn)品還有更高的賠付門檻。

　　此外，有新冠病毒傳染病相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品宣傳頁(yè)面表示“隔離即賠付”，但實(shí)際條款中則強(qiáng)調(diào)區(qū)分居家隔離、集中隔離、強(qiáng)制集中隔離等概念，消費(fèi)者理賠時(shí)發(fā)現(xiàn)不滿足要求。

　　引發(fā)更多投保者共鳴的是，部分保險(xiǎn)公司在宣傳時(shí)玩“文字游戲”，花言巧語(yǔ)地引誘投保。

　　“從投保時(shí)我們就落入了文字游戲圈套中?！蓖瑯颖痪苜r的趙先生說(shuō)，保險(xiǎn)約定的責(zé)任前提是“確診”，但保險(xiǎn)公司在“確診”標(biāo)準(zhǔn)上做文章，而且條款中保障的是“新冠肺炎”，毒性變?nèi)鹾蠖鄶?shù)人并未感染到肺部，想得到賠償似乎是不可能的了。

　　記者注意到，防疫“新十條”發(fā)布后，面對(duì)逐漸增大的賠付壓力，多家保險(xiǎn)公司近期緊急下架了新冠保險(xiǎn)，不少曾在各大平臺(tái)上熱銷的多款“確診即可申請(qǐng)賠付”新冠險(xiǎn)產(chǎn)品，均已下架或顯示“售罄”。

　　趨勢(shì)

　　保險(xiǎn)需求向重癥轉(zhuǎn)移

　　為何新冠保險(xiǎn)理賠投訴這么多？在保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)專家看來(lái)，對(duì)理賠材料、保險(xiǎn)條款等內(nèi)容理解不一致，是產(chǎn)生理賠糾紛的重要原因。

　　北京工商大學(xué)教授王緒瑾認(rèn)為，理賠爭(zhēng)議的根源在于兩個(gè)方面：銷售者對(duì)條款沒(méi)有解釋清楚，或者不愿意解釋清楚；投保人對(duì)條款沒(méi)看明白或者沒(méi)有認(rèn)真去看。保險(xiǎn)公司應(yīng)該盡到充分的告知義務(wù)，投保人也應(yīng)該認(rèn)真看清楚合同條款。

　　他認(rèn)為，很多新冠保險(xiǎn)產(chǎn)品下架的原因在于防疫政策優(yōu)化后，保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)環(huán)境和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生了變化，按照原有風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算保費(fèi)、賠付保險(xiǎn)金、費(fèi)用可以達(dá)到財(cái)務(wù)收支平衡，現(xiàn)在風(fēng)險(xiǎn)的變化使得支出大于收入。

　　“保險(xiǎn)承保的是風(fēng)險(xiǎn)，是損失的不確定性，目前來(lái)看損失的確定性過(guò)高，不構(gòu)成承保條件。”王緒瑾表示，疫情形勢(shì)變化后，保險(xiǎn)公司面臨經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，按照原有風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算保費(fèi)、賠付保險(xiǎn)金、費(fèi)用可以達(dá)到財(cái)務(wù)收支平衡，現(xiàn)在風(fēng)險(xiǎn)的變化使得支出大于收入了，保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)條款進(jìn)行調(diào)整或者下架相關(guān)產(chǎn)品，保障公司償付能力。

　　目前也有部分新冠防疫保險(xiǎn)產(chǎn)品仍在銷售，在售產(chǎn)品對(duì)于賠付條件、保障范圍的規(guī)定也有所變化。例如在支付寶平臺(tái)，目前在售的新冠保險(xiǎn)主要針對(duì)人群為重癥及危重癥人群。以“疫安心·防疫保(含新冠)”為例，只對(duì)新冠重癥及危重癥人員給予賠付，住院津貼保額為10萬(wàn)元；傳染病(含新冠)住院(含方艙)津貼100元/天。

　　去年12月，北京銀保監(jiān)局曾發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)金融支持復(fù)工復(fù)產(chǎn)相關(guān)工作的通知》，要求保險(xiǎn)公司加快設(shè)計(jì)開發(fā)價(jià)格普惠、適宜人群廣泛的新冠病毒傳染病相關(guān)責(zé)任險(xiǎn)種，保障新冠病毒導(dǎo)致的重癥、危重癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

　　對(duì)于保險(xiǎn)公司將新冠重癥或危重癥納入保障范圍，一家壽險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人介紹，作為社會(huì)穩(wěn)定器，保險(xiǎn)業(yè)將新冠確診責(zé)任納入保障范圍，一方面能夠幫助消費(fèi)者在一定程度上減少擔(dān)憂，另一方面也能夠補(bǔ)償重癥或者危重癥患者的治療費(fèi)用損失。

　　提醒

　　投保時(shí)要看清看透合同條款

　　由于病程較短，一些投保人陽(yáng)性癥狀已經(jīng)趨于恢復(fù)，在產(chǎn)品宣傳頁(yè)面表示“確診即賠付”的新冠保險(xiǎn)還沒(méi)賠怎么辦？

　　保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士建議，投保人要注意收集、保存證據(jù)，如電子保單、核酸證明、抗原試劑等，要第一時(shí)間報(bào)案，如果保險(xiǎn)公司稱合同中具有“陽(yáng)性”要醫(yī)院開相關(guān)證明、沒(méi)有就不理賠這種免責(zé)條款，就要看保險(xiǎn)公司在訂立合同時(shí)，是否對(duì)投保人盡到了提示和明確說(shuō)明義務(wù)，否則此類格式合同中的免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。有律師提醒，如果保險(xiǎn)公司拒不賠償或者超過(guò)30天不處理，投保人即可向當(dāng)?shù)劂y保監(jiān)部門投訴，或者到法院起訴。

　　北京工商大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)研究院副秘書長(zhǎng)宋占軍表示，任何一種保險(xiǎn)理賠都需要相關(guān)理賠材料予以證明，必要的醫(yī)學(xué)證明材料還是必須的，否則會(huì)出現(xiàn)大量的騙賠案例。如果消費(fèi)者認(rèn)為部分理賠材料不合理，可以通過(guò)投訴或訴訟等方式向保險(xiǎn)公司提出簡(jiǎn)化材料主張。

　　王緒瑾提示消費(fèi)者，購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品要結(jié)合自身實(shí)際需要，看清看透合同條款，退保盡量在猶豫期以內(nèi)。保險(xiǎn)公司理賠應(yīng)該遵循“主動(dòng)、迅速”的原則，在處理賠案時(shí)應(yīng)積極主動(dòng)、不拖延。保險(xiǎn)服務(wù)不能簡(jiǎn)單賠錢了事，必須強(qiáng)化服務(wù)理念，保證基本服務(wù)、鼓勵(lì)附加服務(wù)、創(chuàng)新延伸服務(wù)。（北京日?qǐng)?bào)客戶端 記者 潘福達(dá)）