只要一頓飯的錢,網(wǎng)紅“惠民?!边€能紅多久?
網(wǎng)紅“惠民?!边€能紅多久?
中國新聞周刊記者/蔣芷毓
發(fā)于2022.12.19總第1073期《中國新聞周刊》雜志
吳悠是“資深滬漂”,一年前,她通過醫(yī)保個人賬戶買了價格115元的滬惠保。參保后不到半年,她被確診癌癥,前后治療費用超15萬元。盡管癌癥化療費用高昂,在做了三個手術(shù)后,自付費用都沒有超過一萬元,而滬惠保的免賠額是住院自費2萬元。
也就是說,吳悠沒能成功理賠。無法獲得理賠的原因在于,她有大病醫(yī)保,報銷額達到85%,還買過重疾險等商業(yè)保險。不過吳悠也享受了滬惠保的特定藥品、質(zhì)子重離子等醫(yī)療保障。
“惠民?!?,又叫城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險,特點是投保門檻低,無論年齡多大、是否患有疾病,都可以投保,價格也多在100~200元之間。不同城市有不同的“惠民?!碑a(chǎn)品,如北京的普惠健康保、上海的滬惠保、重慶的渝快保等等。
作為惠普性質(zhì)的補充醫(yī)療保險,根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會11月17日發(fā)布的報告,截至2021年底,惠民保覆蓋全國28省,共有1.4億人次參保,保費約140億元。
正如吳悠的案例,在惠民保產(chǎn)品設(shè)計中,也有免賠額、報銷范圍的限制,一些參保人患大病后,因未達到惠民保免賠額而沒能理賠的不在少數(shù)。作為一款政府引導(dǎo)的補充商業(yè)保險,惠民保處于醫(yī)保和商保中間地帶。作為新興事物,惠民保仍需探索的是,未來如何能讓惠民保惠及更多群體?如何能可持續(xù)地保障賠付?政府、險企和社會各自應(yīng)扮演什么角色?
誰適合“惠民保”?
31歲的唐琳在今年3月確診癌癥。拿到確診報告時,在片刻的恐懼、無助后,她更多感到的是“塵埃落定”。由于唐琳還患有一型糖尿病并發(fā)腎功能不全,過去一整年,她都嚴重貧血,吃不下飯。盡管她每月都住一次院,但當時一直當作腎病治療,沒想過會是惡性腫瘤。
這兩年,唐琳在就醫(yī)上花了10多萬元,而治療過程還遠沒有結(jié)束。擺在唐琳面前的更多是錢的問題。唐琳的家境并不寬裕,確診癌癥后,她因精力不濟,不得不放棄工作。
在醫(yī)保報銷后,唐琳自費花了2萬多元,出乎意料的是,她之前順手買的一年200多元的保險,賠付了12000多元。唐琳是江蘇南通人,一年前參保了醫(yī)保南通保,這是當?shù)氐摹盎菝癖!?。根?jù)醫(yī)保南通保的理賠條件要求,對于首次確診為惡性腫瘤-重度的參保人,有1萬元的補償金。
對27歲的上海居民陳青來說,當?shù)亍盎菝癖!钡馁r付金更是“及時雨”。去年,她因腰椎間盤突出住院開刀。住院治療7天半,花了71156元,由于自費手術(shù)材料較貴,個人自費達42282元。根據(jù)滬惠保的賠付規(guī)定,對于非既往癥人群,特定住院自費醫(yī)療所花的錢,在免賠額2萬元以外的費用,能報銷70%。陳青介紹,由于滬惠保和醫(yī)保后臺打通,僅需在線提交申請,陳青提交三天后就收到了賠付金額,共15353.32元。
滬惠保在2021年正式推出,不限年齡、不限戶籍、不限職業(yè)、不限健康狀況,在醫(yī)保范圍外最高可賠310萬元,覆蓋25種國內(nèi)特藥和15種海外特藥。問世首年,滬惠保參保人數(shù)超739萬人,累計賠付超14萬人次,賠付金額超6億元,平均理賠時效2.4天。按照約8.5億元的保費計算,滬惠保的賠付率超80%。
“惠民保在近兩年高速發(fā)展,究其原因,一是國家政策的推動,二是社會需求的推動?!碧┛叼B(yǎng)老普惠保險部副總經(jīng)理張明對《中國新聞周刊》表示。
張明介紹,對于患病群體,目前,政府醫(yī)保提供的是“廣覆蓋、保基本”的作用,尚無法保障一些醫(yī)保目錄外項目及重特大、罕見病自費部分,而普通商業(yè)健康保險對健康狀況、年齡都有要求,且費用相對較高,所以部分參保人及家庭存在“因病致貧、因病返貧”的風險,低門檻、普惠性的惠民保是為中低收入者分攤高額醫(yī)療費用的大膽探索。
惠民保接受患病群體參保,但對于健康群體來說,吸引力相對較低。如何讓更多人感受到惠民保的服務(wù)?一種觀點是,在大病報銷之外,提高“惠民保”健康服務(wù)的能力。
北京大學(xué)全球健康發(fā)展研究院院長劉國恩告訴《中國新聞周刊》,各地“惠民?!蹦壳岸及阎攸c放在基本醫(yī)療保險涵蓋不到的、報銷不了的部分,也就是在基本醫(yī)保政策支付外的醫(yī)療費用,包括住院治療、特藥等。劉國恩認為,“惠民?!笨梢躁P(guān)注基本醫(yī)保前端的部分,這涉及到居民的健康管理、健康促進?!叭窕踞t(yī)療保險和每個居民不是一對一的契約關(guān)系,很難推進對全民健康全生命周期的管理,但對于惠民保等商業(yè)保險來說,一對一契約關(guān)系方便服務(wù),險企也有預(yù)防參保人疾病的經(jīng)濟動因。”
加強健康服務(wù)也是惠民保吸引健康群體參保的辦法。保險行業(yè)容易發(fā)生“逆選擇風險”,是指身體狀況較差、存在潛在風險的人更愿意購買保險,而身體健康的人則不急著投保?!盎菝癖2辉O(shè)核保環(huán)節(jié),并且目前部分項目也放開了既往癥限制,即使群眾有既往病史也可按比例賠付,逆選擇是不可避免的?!睆埫髡f。
一位保險行業(yè)從業(yè)者透露,許多惠民保項目宣傳期間聲勢浩大,但群眾投保后,可能只有少部分人獲得賠付,許多群眾并沒有感受到惠民保的溫度。所以在第二年續(xù)保時,就會有較多數(shù)量的健康人群脫落。
不應(yīng)追求“撒胡椒粉”似的保障
參保率下降是惠民保面臨的一大風險?;菝癖R荒暌槐?,從各地數(shù)據(jù)來看,第二年的參保率有升有降。
據(jù)《中國新聞周刊》了解,滬惠保2022年實現(xiàn)653萬人的參保,城市參保率為33.16%;相比2021年的739萬參保人、38.01%的參保率,2022年推廣量約占同期推廣量的88%。北京普惠健康保截至12月9日項目整體推廣量已達228萬人,約占2021年同期推廣量的74%。由泰康養(yǎng)老主承保的廣東江門邑康保2021年參保率20%,截至12月10日,今年的整體推廣量相比去年同期增長30%。
“相比2021年,部分惠民保產(chǎn)品參保人數(shù)上有一定下降,除疫情影響線上線下推廣宣傳力度外,續(xù)保的自然脫落(例如下一年度資格參保、未自動續(xù)保、無意愿續(xù)保)、項目理賠宣傳情況、新一年的產(chǎn)品設(shè)計等因素均對參保產(chǎn)生了一定影響?!币晃槐kU行業(yè)資深人士表示。
惠民保的參保人群中,有既往癥的參保人比例也相對較高。根據(jù)北京銀保監(jiān)局披露的數(shù)據(jù),北京普惠健康保2021年參保人數(shù)達307.3萬人,其中既往癥參保人高達15.5%。若參保率下降,尤其是健康體減少,這意味著“惠民?!钡馁r付率將大大提升,甚至有“賠穿”的風險。
南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來曾對滬惠保賠付率做過測算,據(jù)他估計,若不是由于上海靜默兩個月,賠付率可能會超過100%。這也意味著,險企會面臨虧損的局面?!皬谋U蟽?nèi)容來看,滬惠保設(shè)計不錯,但確實存在逆選擇的風險,參保率下滑會影響產(chǎn)品的可持續(xù)發(fā)展?!?/p>
“保險,尤其是保障類的保險產(chǎn)品,本身就有財富再分配的作用。如果有更多的健康體感受到惠民保的服務(wù),并愿意持續(xù)參與,產(chǎn)品才能正向循環(huán)下去?!睆埫鞅硎荆菝癖5某踔允蔷徑饪床≠F的問題,優(yōu)先還是保大病重病、緩解居民重大醫(yī)療費用支出,險企有余力的情況下可提高健康服務(wù),提升老百姓感知,以擴大受惠面。
一些地區(qū)的惠民保已經(jīng)在健康服務(wù)上做了優(yōu)化。平安財險是北京普惠保承保企業(yè),其北京分公司普惠保項目組相關(guān)負責人告訴《中國新聞周刊》,2023年度,北京普惠保健康管理服務(wù)數(shù)量由25項增至42項,覆蓋就醫(yī)陪護、上門護理、居家康復(fù)及上門檢測四大類服務(wù),門診或住院后均可申請。在居家康復(fù)大類上,可以免費提供5次上門康護、保護傷口換藥、“心無憂”監(jiān)測等服務(wù)。
不過,由于惠民保低廉的價格,如何提升健康服務(wù),也對承保險企提出了考驗。朱銘來建議,惠民保還是應(yīng)強調(diào)保大病,若追求“撒胡椒粉”似的保障,也是險企做不到的?!耙荒?00多塊錢,每人做一次體檢的錢可能都不夠?!?/p>
今日保研究院院長林瑤珉也認為,對于部分賠付率高達90%的惠民保產(chǎn)品來說,險企費用已經(jīng)捉襟見肘,對于健康管理可能有心無力,險企能把惠民保作為補充商業(yè)保險的功能發(fā)揮出來,把賠付率做到極致,就很不容易了。
有的賠不出去,有的賠穿底
面世數(shù)年,惠民保的賠付情況到底如何?由于惠民保大多以地級市為單位開展,不同地區(qū)產(chǎn)品不同,賠付率也存在較大差異。
中國社會科學(xué)院世界社保研究中心主任鄭秉文曾撰文表示,惠民保具有公共性、普惠性、地域性、高杠桿等特點,目前在賠付上可能存在兩個極端,一個是賠不出去,一個是賠穿底。
林瑤珉介紹,有些地方的賠付率高達90%,意味著留給險企的利潤及費用空間只有10%,再加上一些地方還有第三方運營平臺的參與,這會倒逼保險公司降低成本、提高效率,才有可能獲得經(jīng)濟效益。
惠民保最開始在深圳出現(xiàn),在2015年由平安養(yǎng)老推出,鄭秉文稱,深圳平安養(yǎng)老曾一直處于虧損的邊緣。這不僅涉及到惠民保的營利模式,還涉及到惠民保的命運和前途。平安財險相關(guān)負責人向《中國新聞周刊》表示,截至目前,平安財險的普惠保續(xù)保率約為42%;參保人中,既往癥參保人比例約為20%。
“如果賠穿底,最終的結(jié)果是商業(yè)保險機構(gòu)要慢慢退出的,因為它不是公益機構(gòu)。如果賠不出去,醫(yī)保參保人是很難愿意參加的,或者參加的人都感受不到惠民保的好處,久而久之,參加惠民保的人數(shù)就越來越少,形不成規(guī)模,自然的慢慢退出歷史舞臺。無論哪種情況,發(fā)展到極致的話,最終都逃不過失敗的結(jié)局?!编嵄姆Q。
如何讓惠民保持續(xù)發(fā)展?多名專業(yè)人士建議,政府、險企、第三方運營平臺需要通力合作。張明認為,對于任何一個保險產(chǎn)品而言,大數(shù)法則是可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ),只有籌資上去了,才能保證保險產(chǎn)品對于群眾大病、重病費用的兜底作用。
“從政府角度而言,由于惠民保仍處于初級階段,需要引導(dǎo)政府資源協(xié)助宣傳;在政策上,允許使用職工醫(yī)保個人賬戶為自己和家人投保,對于參保率的提升有極大的帶動作用。”張明說。北京普惠健康保、上海滬惠保、廈門惠廈保等地方惠民保已均開通醫(yī)保個賬支付,參保率均高于全國平均水平。對于第三方公司來說,則要做好宣傳策劃,做到廣而告之。只有政府、保險公司、第三方公司分工明確,才能保證宣傳效果。
朱銘來建議,為解決參保率下降風險,應(yīng)鼓勵集體投保的方式?!罢畱?yīng)出臺相關(guān)政策文件,以政府或企業(yè)的方式給參保人適當補貼,消費心理端會發(fā)生變化,參保人積極性才會更高。”
對于保險公司而言,則要在有限的費用空間中提高效率。一位保險行業(yè)資深人士向《中國新聞周刊》透露,早期進入惠民保的保險公司,不少抱著“提高獲客能力、吸引更多人關(guān)注商業(yè)保險”的想法,哪怕倒貼錢,也愿意參與。但由于惠民保的參保群體和有意愿購買商業(yè)保險的群體,實際上重合度很低,以至于轉(zhuǎn)化為購買商業(yè)保險的數(shù)量很低,保險公司對惠民保熱情也開始下降?!盎菝癖5诙?、第三年參保率在降低,也和保險公司不像早期有干勁、營銷力度減小有關(guān)。”
該人士表示,在過去,保險公司經(jīng)營成本包括營銷等較高,不少保險產(chǎn)品賠付率低,這也廣受消費者詬病。若保持這樣的經(jīng)營慣性,對于惠民保這類低門檻、下沉市場的險種,就必然無法解決惠民的問題?!澳撤N意義上,也是倒逼保險公司必須經(jīng)營這類普惠性的險種。逼著保險公司減少費用、降低對利潤的過高期待。”
林瑤珉認為,即便賠付率高達90%,保險公司仍然大有可為。若有政府在營銷上的政策助力,保險公司的營銷成本將會大幅縮減。在經(jīng)營模式上,惠民保已推行數(shù)年,行業(yè)應(yīng)盡快建立一套有序機制,惠民保產(chǎn)品設(shè)計上應(yīng)當有穩(wěn)定性、可持續(xù)性,“如果每年的價格、賠付標準都在變,老百姓的信任度可能會降低。”
除了賠付率特別高的地方,也存在著“賠不出去”的惠民保。劉國恩認為,保險賠付率過高或過低,都是因為在產(chǎn)品設(shè)計和服務(wù)時,險企獲得的信息不充分,醫(yī)療數(shù)據(jù)不夠健全,因此在測算時存在誤差。有險企從業(yè)者告訴《中國新聞周刊》,投保人既往癥判定一般與醫(yī)保、醫(yī)院數(shù)據(jù)互聯(lián)互通,各地醫(yī)保數(shù)據(jù)接口落地情況不同,沒有統(tǒng)一數(shù)據(jù)口徑,故而在既往癥判斷上存在疏漏。
對于賠付率低的惠民保產(chǎn)品,林瑤珉建議,作為一種準公共產(chǎn)品,惠民保應(yīng)當建立獨立賬戶、單獨核算,通過長期的平滑機制,使得經(jīng)營模式趨向于穩(wěn)定。
能否改變醫(yī)保和商業(yè)險的脫節(jié)?
與同樣是現(xiàn)象級產(chǎn)品的健康險相比,惠民保和百萬醫(yī)療、大病保險有什么異同?
保險業(yè)人士馮鵬程此前曾撰文表示,惠民保類似低價版的百萬醫(yī)療,均價是百萬醫(yī)療的1/3,同時責任也相對有限,有更高的起付線和更窄的醫(yī)保目錄外保障;另一方面,惠民保也類似大病保險的市場版,大病保險是政府主導(dǎo)的業(yè)務(wù),而惠民保是政府支持、指導(dǎo)的保險業(yè)務(wù),但它并不是基本醫(yī)保的延伸,而是遵循市場化方式提供的商業(yè)保險。馮鵬程認為,惠民保填補了基本醫(yī)保和商保之間的空缺。
林瑤珉認為,惠民保作為商業(yè)化的補充醫(yī)療保險,由于賠付率高、風險大,經(jīng)營難度較大,由商業(yè)保險公司作為市場主體來參與,有利于發(fā)揮其專業(yè)性。由于惠民保具有普惠屬性,也需要政府引導(dǎo),其本質(zhì)仍是商業(yè)保險。
“政府應(yīng)該主動和保險公司銜接,使得全民醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險之間形成閉環(huán),而不是現(xiàn)在的脫節(jié)狀況?!眲髡f,“關(guān)于患者在醫(yī)療機構(gòu)的費用開支、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)治結(jié)果等信息,在保護參保人隱私和國家安全的前提下,醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)更好地和保險公司共享數(shù)據(jù)信息,才能讓惠民保發(fā)展得更好。”
張明也認為,應(yīng)強化惠民保作為醫(yī)保和商保的銜接器的作用,統(tǒng)一兩邊語言,打通雙方的運作邏輯。例如,在惠民保理賠風控中,醫(yī)療數(shù)據(jù)是尤為關(guān)鍵的變量。因此,需要打通數(shù)據(jù)孤島,醫(yī)保、醫(yī)院、保險公司三方建立一站式理賠流程,以此提高理賠時效性、準確性,減少欺詐騙保情況發(fā)生。“如此才能制定惠民?;鸷侠碇С龅囊?guī)則,從而更加高效地利用基金,讓更多需要幫助的人得到賠付?!?/p>
在惠民保運作數(shù)年中,早期市場較為粗放,出現(xiàn)了“一城多?!钡默F(xiàn)象。以北京為例,此前有京惠保、普惠健康保兩款惠民保。京惠保在2020年正式發(fā)布,保費為79元/年,能夠獲得最高200萬元的賠付額和相關(guān)健康服務(wù)。11月30日,北京京惠保宣布停售,北京也結(jié)束了“一城多?!钡木置?,僅剩普惠健康保一款產(chǎn)品。
“理論上說,商業(yè)保險出現(xiàn)一城多保也正常,它畢竟是自由市場,但也因此產(chǎn)生了一些問題。”朱銘來表示,“惠民保需要一個風險分散機制,參保人數(shù)足夠多,才能夠把患病群體的醫(yī)療費用分攤掉。一城多保可能導(dǎo)致每個產(chǎn)品都做不大,而且每個產(chǎn)品相對的賠付風險也很高?!?/p>
此外,部分產(chǎn)品也存在欺騙性質(zhì),“有個別惠民保很便宜,但達到賠付標準卻不給賠付?!敝煦憗碚J為,再加上惡性競爭,一城一保更有利于統(tǒng)一管理。
“中國保險行業(yè)存在無序競爭的‘內(nèi)卷’現(xiàn)象,在惠民保業(yè)務(wù)開展中表現(xiàn)也很突出。若能通過行政力量適當干預(yù),使得原來若干個分散的惠民保產(chǎn)品、多個承保公司,整合在一起,也會相應(yīng)提升效率?!绷脂庣胝f,如果采用首席承保人的方式,其余險企跟隨承保,使得參保人群更加集中,參保率也更有可能提升,相應(yīng)地更好把控風險,最后也能利好參保人。
銀保監(jiān)會多次強調(diào),應(yīng)堅持“一城一策”的原則,保障方案應(yīng)體現(xiàn)地域特征,基于當前經(jīng)濟發(fā)展水平、基本醫(yī)保和大病保險等有關(guān)數(shù)據(jù)契合當?shù)貙嶋H醫(yī)療保障需求。
張明認為,“一城一品”是普惠保險市場實踐中走向規(guī)范和成熟的必然,“多款惠民保統(tǒng)一有助于參保率的提升,市民參與度的提高,對于普惠保險產(chǎn)品的受益面擴充有較大意義?!?/p>
(應(yīng)受訪者要求,唐琳、吳悠、陳青為化名)
《中國新聞周刊》2022年第47期
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