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各地推出普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn):參保門(mén)檻低 保障范圍廣

發(fā)布時(shí)間:2022-11-04 15:22:00來(lái)源: 人民日?qǐng)?bào)

  政府指導(dǎo)+市場(chǎng)化運(yùn)行,各地推出普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),作為基本醫(yī)保的補(bǔ)充——

  參保門(mén)檻低 保障范圍廣

  保費(fèi)低、覆蓋人群多,將重大疾病治療所需藥品、技術(shù)手段納入保障

  核心閱讀

  近年來(lái),各地以政府指導(dǎo)+市場(chǎng)化運(yùn)行的方式,推出普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),作為基本醫(yī)保的一種補(bǔ)充手段。這種醫(yī)療保險(xiǎn)參保門(mén)檻低、覆蓋人群多,能有效滿足居民多層次、多樣化的健康保障需求。

  黨的二十大報(bào)告提出,促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接,完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度,落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算,建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

  近年來(lái),城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(又稱惠民保)持續(xù)受到消費(fèi)者青睞。截至去年底,參???cè)藬?shù)超1億?;菝癖V受歡迎原因何在,結(jié)合百姓訴求作出了哪些優(yōu)化升級(jí)?如何穩(wěn)健運(yùn)行,持續(xù)惠及消費(fèi)者?記者進(jìn)行了采訪。

  保費(fèi)只要100多元,新市民等群體均可參保

  56歲的北京市民董女士今年罹患腦部疾病(因病進(jìn)行了開(kāi)顱手術(shù)),醫(yī)療費(fèi)自費(fèi)部分30余萬(wàn)元。令她欣慰的是,去年她投保的北京普惠健康保為其報(bào)銷了約一半自費(fèi)費(fèi)用。“不僅如此,該產(chǎn)品投保不限健康狀況,我今年還能繼續(xù)投保。”她說(shuō)。

  “北京普惠健康保將帶病人群納入保險(xiǎn)覆蓋范圍,彌補(bǔ)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)與傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)間的空白,更好滿足百姓多層次、多樣化的醫(yī)療保障需求,增強(qiáng)抗大病風(fēng)險(xiǎn)能力?!?北京市醫(yī)保局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)馬繼業(yè)說(shuō)。

  自惠民保興起之初,低門(mén)檻便是其普惠性的突出表現(xiàn)以及受歡迎的重要原因。高齡老人、基礎(chǔ)疾病患者等以往投保難的人群也有機(jī)會(huì)為自己增添醫(yī)療保障,投保人既往癥也可按相關(guān)條款獲得一定賠付。同時(shí),保費(fèi)低,只要100多元,可以有效減輕居民的參保負(fù)擔(dān)。近年來(lái),進(jìn)一步提升惠民保普惠性也有不少新實(shí)踐。

  ——擴(kuò)面新市民,補(bǔ)上民生保障短板。

  今年初,銀保監(jiān)會(huì)等部門(mén)提出開(kāi)發(fā)普惠型商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品,滿足新市民多層次、多樣化的保障需求。不少地方的新市民享受到了政策利好。

  到廣西工作的外賣(mài)小哥高朋不久前為自己添了一份醫(yī)療保障。他說(shuō):“當(dāng)?shù)氐幕葭弑2幌拗仆侗H寺殬I(yè)和戶籍,保費(fèi)最低僅88元,為我們新市民帶來(lái)真實(shí)惠。”據(jù)了解,今年上半年,惠邕保新市民承保人數(shù)已突破50萬(wàn)人。

  浙江保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極將商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可參保人群拓展到新市民群體,取得良好效果。浙江銀保監(jiān)局局長(zhǎng)包祖明介紹,當(dāng)?shù)乇kU(xiǎn)機(jī)構(gòu)將商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可參保人群拓展到新市民群體,比如杭州的西湖益聯(lián)保新市民投保占比超過(guò)20%。此外,當(dāng)?shù)乇kU(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)新市民較集中的行業(yè)提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的專屬保險(xiǎn)保障,筑牢新市民保障網(wǎng)。

  ——增加特藥責(zé)任,保障范圍更全面。

  一些重大疾病治療需要的特藥、技術(shù)手段往往費(fèi)用不菲,給患者帶來(lái)較大負(fù)擔(dān)。對(duì)此,各地的惠民保產(chǎn)品著力擴(kuò)展特藥責(zé)任。青島銀保監(jiān)局推動(dòng)“琴島e?!睂⑨t(yī)保范圍外正面清單藥品由683種提高至2000種;上海滬惠保將新增嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法(CAR—T)等新型精準(zhǔn)靶向療法以及多種特效藥納入保障范圍,助力高端醫(yī)療技術(shù)、藥品惠及更多患者。

  “這有利于增強(qiáng)多層次醫(yī)療保障體系的總體保障水平,更全面地為消費(fèi)者提供保障。”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授陳文說(shuō)。

  ——增健康服務(wù),未出險(xiǎn)人群也可受益。

  業(yè)內(nèi)人士表示,惠民保的保障功能并不局限于事后理賠,還不斷向健康咨詢服務(wù)、重大疾病早篩等項(xiàng)目擴(kuò)展,幫助參保人群更加了解自身健康狀況和風(fēng)險(xiǎn),做好疾病預(yù)防,讓健康人群同樣享受到保險(xiǎn)服務(wù),擴(kuò)大服務(wù)覆蓋面,提升產(chǎn)品體驗(yàn)感。

  金融、醫(yī)保部門(mén)出臺(tái)監(jiān)管政策,經(jīng)營(yíng)主體由政府招標(biāo)遴選

  專家介紹,惠民保主要是由地方政府相關(guān)部門(mén)指導(dǎo)或主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司承保、第三方服務(wù)商參與運(yùn)營(yíng)、消費(fèi)者自愿參保的普惠型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。它可看作是銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充,也是多層次醫(yī)療保障體系的其中一環(huán)?!白?015年首個(gè)項(xiàng)目推出以來(lái),經(jīng)過(guò)多年發(fā)展,惠民保在金融、醫(yī)保等有關(guān)部門(mén)引導(dǎo)下,逐步轉(zhuǎn)入規(guī)范發(fā)展階段?!蹦祥_(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)說(shuō)。

  目前已經(jīng)推出的惠民保產(chǎn)品中,多數(shù)由政府主導(dǎo)或指導(dǎo)。對(duì)此,朱銘來(lái)表示,通常情況下,當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局、銀保監(jiān)局、金融監(jiān)管局等部門(mén)會(huì)出臺(tái)相關(guān)政策,為保險(xiǎn)公司提供醫(yī)保數(shù)據(jù)、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和宣傳推廣等方面的指導(dǎo)和監(jiān)督。此外,在政府主導(dǎo)的情況下,惠民保項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)主體一般由政府組織招標(biāo)遴選,其對(duì)產(chǎn)品設(shè)計(jì)和運(yùn)營(yíng)管理等方面的把控力度也相對(duì)更大。

  業(yè)內(nèi)人士介紹,部分產(chǎn)品還設(shè)置了待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,如賠付率未達(dá)到預(yù)期要求,將通過(guò)提高報(bào)銷比例、降低免賠額等方式優(yōu)化參保人待遇水平。

  中國(guó)社會(huì)科學(xué)院世界社保研究中心主任鄭秉文說(shuō),惠民保運(yùn)作模式中,商業(yè)性與政府支持實(shí)現(xiàn)了良好結(jié)合,有利于更好實(shí)現(xiàn)普惠性和保本微利經(jīng)營(yíng)。

  此外,據(jù)了解,不少地方的惠民保由多家商業(yè)保險(xiǎn)公司組成共保體進(jìn)行運(yùn)營(yíng),同時(shí)有第三方管理公司參與其中,在提升項(xiàng)目整體運(yùn)營(yíng)穩(wěn)定性的同時(shí),能夠更好發(fā)揮各經(jīng)營(yíng)主體的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。

  強(qiáng)化依法合規(guī)經(jīng)營(yíng),多方合力推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展

  專家表示,相比傳統(tǒng)健康保險(xiǎn),惠民保還是一個(gè)新鮮事物,要持續(xù)健康運(yùn)行、惠及更多百姓,需進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管、防范風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),各方也要為產(chǎn)品設(shè)計(jì)和運(yùn)營(yíng)創(chuàng)造更好的條件,促進(jìn)其高質(zhì)量發(fā)展。

  一方面,需強(qiáng)化依法合規(guī),使其規(guī)范展業(yè)。銀保監(jiān)會(huì)表示,要求保險(xiǎn)公司按照商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律和市場(chǎng)化原則,科學(xué)合理制定保障方案,提高管理服務(wù)效率和風(fēng)險(xiǎn)控制能力??偣緦?duì)開(kāi)展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)負(fù)管理責(zé)任,須審核保障方案和承保產(chǎn)品,加強(qiáng)統(tǒng)一管理,規(guī)范業(yè)務(wù)流程,完善內(nèi)部問(wèn)責(zé)機(jī)制?!般y保監(jiān)會(huì)將加大日常監(jiān)管力度,重點(diǎn)查處低價(jià)惡性競(jìng)爭(zhēng)、虛假宣傳等違規(guī)行為,維護(hù)市場(chǎng)秩序,保障業(yè)務(wù)平穩(wěn)運(yùn)行。”銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。

  朱銘來(lái)建議,應(yīng)進(jìn)一步健全參與和退出機(jī)制,提高保險(xiǎn)公司特別是主承保公司的準(zhǔn)入門(mén)檻,明確退出運(yùn)營(yíng)的條件和懲處措施等。委托第三方審計(jì)并指導(dǎo)經(jīng)營(yíng)主體定期公開(kāi)賠付金額、賠付人次、資金結(jié)余等關(guān)鍵信息,形成社會(huì)各方的監(jiān)督合力,倒逼產(chǎn)品優(yōu)化迭代。建立激勵(lì)約束機(jī)制,探索將各公司的項(xiàng)目開(kāi)展?fàn)顩r納入保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)考核、失信懲戒范疇等。

  另一方面,惠民保也存在數(shù)據(jù)積累不足、逆向選擇導(dǎo)致賠付壓力大等問(wèn)題。對(duì)此,需加強(qiáng)不同部門(mén)和領(lǐng)域間合作。

  遼寧銀保監(jiān)局有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō),醫(yī)保部門(mén)可為惠民保產(chǎn)品設(shè)計(jì)提供醫(yī)保大數(shù)據(jù)支持,通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)接實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算,并以此為契機(jī),鼓勵(lì)其他符合條件的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品有步驟開(kāi)展一站式即時(shí)結(jié)算,推動(dòng)當(dāng)?shù)厣虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的整體提升。同時(shí),保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可基于基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)等有關(guān)數(shù)據(jù)合理預(yù)估投保人數(shù)規(guī)模,做好保費(fèi)測(cè)算和保障方案制定。

  在提高參保率、緩解賠付壓力方面,朱銘來(lái)建議,醫(yī)保有結(jié)余的地方可進(jìn)一步推動(dòng)使用個(gè)人賬戶余額為本人和家庭成員進(jìn)行投保繳費(fèi);鼓勵(lì)企事業(yè)單位和集體經(jīng)濟(jì)組織等為其職工和成員購(gòu)買(mǎi)惠民保,對(duì)相應(yīng)支出給予一定的稅收優(yōu)惠。(人民日?qǐng)?bào) 記者屈信明、申少鐵)

(責(zé)編:陳濛濛)

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