日前，中國人壽再保險有限責任公司發(fā)布《中國惠民保業(yè)務(wù)發(fā)展與展望系列研究報告——2022年惠民保可持續(xù)發(fā)展趨勢洞察》。中再壽險作為“惠民保”業(yè)務(wù)再保險人，以多省份“惠民保”歷年來積累的數(shù)據(jù)和案例進行梳理分析，對該類產(chǎn)品進一步健康可持續(xù)發(fā)展進行深入思考，提出發(fā)展建議。

　　“惠民?！笔浅鞘卸ㄖ菩蜕虡I(yè)醫(yī)療保險的簡稱，最早于2015年在深圳萌發(fā)。2020年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的通知》，指出要加強建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系。在此背景下，“惠民?！弊?020年開始快速發(fā)展，成為各城市商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險銜接的重要參與者。

　　參保率持續(xù)提升

　　2021年6月，中國銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》，從強化依法合規(guī)、壓實主體責任、明確監(jiān)管要求、加強行業(yè)自律等方面對“惠民?！睒I(yè)務(wù)進行規(guī)范。

　　截至2021年底，已有27個省份推出了200余款“惠民?！碑a(chǎn)品，參?？?cè)舜芜_1.4億，保費總收入已突破140億元。其中僅2021年上市的“惠民?！碑a(chǎn)品就達94款，累計參保人數(shù)10117萬人，較2020年參保人數(shù)增長152%。與此同時，“惠民保”參保率持續(xù)提升。2021年上市的項目參保率為9.1%，較2020年整體4.2%的參保率提高了4.9個百分點。

　　中再壽險相關(guān)研究人士表示，短期來看，“惠民?！狈至髁艘徊糠纸】惦U業(yè)務(wù)市場份額，但在保險公眾教育宣傳方面起到了積極作用，隨著“惠民?！痹谌木€城市下沉，公眾對商業(yè)健康險的參保意愿不斷提升。長期來看，“惠民保”升級使得百萬醫(yī)療險開始重新思考定位，對商業(yè)健康險迭代也有積極意義。

　　在此前舉行的國新辦新聞發(fā)布會上，銀保監(jiān)會政策研究局負責人葉燕斐表示，這類產(chǎn)品拓展了醫(yī)療保障體系的廣度和深度，降低了因病致貧、因病返貧的風險，在減輕政府負擔的同時，也為保險行業(yè)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢提供了機遇、平臺，是商業(yè)健康保險服務(wù)對民生保障的一種新的探索。為構(gòu)建以基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險為主體、商業(yè)保險為補充、醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保險體系增添了新的內(nèi)容。

　　隨著參保人數(shù)和保費規(guī)?？焖僭鲩L，“惠民?！钡纳鐣绊懥完P(guān)注度在不斷增強。由于投保手續(xù)多在線上完成，多地的“惠民?！币欢瘸蔀楫?shù)氐摹熬W(wǎng)紅”。不少保險公司在產(chǎn)品設(shè)計上也下足了功夫，特別是近一兩年推出的產(chǎn)品差異化較為明顯，越來越符合城市的不同人口結(jié)構(gòu)、就醫(yī)習慣，進而為被保險人提供不同的醫(yī)療保障和有針對性的健康管理服務(wù)。

　　6月初，內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市“鹿城保”發(fā)布。記者在采訪中了解到，中再壽險惠民保專項工作組在鹿城保開發(fā)設(shè)計中體現(xiàn)了兩項創(chuàng)新：一是因城施策，提供了多達62種的腫瘤及罕見病高額藥品保障，其中包含兩種CAR-T藥品和25種國外特藥，考慮到包頭居民在大病治療中的異地就醫(yī)習慣，盡最大的努力讓產(chǎn)品設(shè)計更貼合參保群眾的就醫(yī)用藥需求。二是幫扶貧困人群。中再壽險對城鄉(xiāng)特困人員、城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村牧區(qū)易返貧致貧人口的參保提供支持，減輕困難對象的醫(yī)療負擔，防范因病返貧、致貧，鞏固脫貧攻堅成果。

　　商業(yè)健康險有力補充

　　在“惠民?！卑l(fā)展初期，最吸引公眾關(guān)注的莫過于價格。絕大多數(shù)城市的“惠民?！眱r格在幾十元到幾百元不等。129元、99元、79元……低價格在一定程度上提高了參保率，但從長遠來看，一味地壓低價格不僅影響產(chǎn)品的賠付率和可持續(xù)性，更會影響到投保人的理賠體驗。

　　在迭代升級的產(chǎn)品中，依據(jù)被保險人不同風險敞口保障分層的趨勢逐漸顯露。以重慶“渝快?！睘槔?，有普惠版和升級版兩種，其中升級版相較于普惠版，新發(fā)病人報銷比例由55%增加至80%、既往癥病人報銷比例由10%提高到30%，并且新增了腫瘤特藥和罕見病特藥，價格也相應(yīng)由每年69元提高至169元。

　　值得一提的是，幾乎所有的“惠民保”產(chǎn)品都為老年人和帶病體提供了亟需的保障責任。從這個意義上看，“惠民?！庇行黄屏藗鹘y(tǒng)商業(yè)保險“保健康人”的承保理念，實現(xiàn)從“保健康人”到“保人健康”的有益嘗試。通過對已有產(chǎn)品條款的梳理可以發(fā)現(xiàn)，“惠民?！蓖黄屏死夏昕蛻舫斜２蛔愕钠款i，對60歲以上老年人群的覆蓋程度超過10%，實現(xiàn)了對老年人群醫(yī)療保障的擴充，也是對商業(yè)健康保險的有力補充。

　　與此同時，“惠民?！痹诔斜－h(huán)節(jié)涵蓋了重大疾病人群。例如，2021年北京普惠健康保上線，對既往癥患者在保障上實現(xiàn)了可保可賠。來自北京銀保監(jiān)局的數(shù)據(jù)顯示，北京普惠健康保2022年度總承保人數(shù)307.34 萬人。截至6月30日，提供增值服務(wù)1015人次，賠付521件。其中，醫(yī)保外責任463件，特藥責任58件。同時，北京普惠保動態(tài)調(diào)整特藥保障范圍，不斷優(yōu)化保障水平，于3月28日在原有25種國內(nèi)特藥和75種海外藥品責任基礎(chǔ)上，增加9款北京地產(chǎn)特藥和3款海外特藥，進一步降低患者非住院治療的高額藥品費用負擔。

　　記者在采訪中了解到，在特藥保障幾乎成為標配的同時，一些新的治療方法也通過“惠民?！鼻乐饾u引入治療，讓更多患者有機會使用更前沿的創(chuàng)新療法。例如，在“滬惠?！北槐ｋU人中，一位29歲被保險人確診患腦惡性腫瘤，申請使用特定高額藥械愛普盾(用于腫瘤電場治療的新型抗癌療法)，一個月需花費13萬元，通過“滬惠?！泵吭驴色@賠9萬多元。

　　中再壽險的《報告》提出，“惠民?！睆囊怀霈F(xiàn)就體現(xiàn)了與醫(yī)療服務(wù)更緊密的銜接，未來如何圍繞公立醫(yī)院打造更有感知的服務(wù)以提升客戶黏性，通過全流程全周期的健康管理降低大病發(fā)生或者進展，進而減少賠付支出將成為“惠民?！鄙壍闹匾较颉?/p>

　　聚焦可持續(xù)發(fā)展

　　7月1日，2022年度上海市“滬惠?！北Ｕ险缴?。新版“滬惠?！毙略龆喾N醫(yī)保范圍外的國內(nèi)特藥，延續(xù)“低門檻、高保障、廣覆蓋”的產(chǎn)品特性，保障責任相比首年產(chǎn)品實現(xiàn)了“兩增一擴”，投保人數(shù)已經(jīng)突破500萬人。

　　截至6月15日，“滬惠保”理賠共服務(wù)17.5萬人次，平均結(jié)案率98%，平均結(jié)案時間2.4個工作日。截至6月27日，“滬惠?！崩塾嬞r付金額達7億元，賠付率超過80%。

　　值得一提的是，2022年“滬惠?！笔状伍_放新市民參保，在上海部分大型企業(yè)(試點物流配送、外賣快遞等保供平臺企業(yè))工作并參加當?shù)鼗踞t(yī)療保險的務(wù)工人群也可參保。無獨有偶，廣州“穗康?！薄昂贾菔忻癖?022”也將參保人群擴展至新市民群體。業(yè)內(nèi)人士認為，這既擴大了“惠民保”的參保人群，又改善了“風險池”人群分布，還增強了產(chǎn)品的普惠性，可謂一舉多得。

　　《報告》建議，“惠民?！钡目沙掷m(xù)發(fā)展應(yīng)該從以下三個方面著力：一是保障籌資可持續(xù)性，主要通過產(chǎn)品合理定價、多維度提升客戶體驗、爭取政府參與開放醫(yī)保個賬、專業(yè)化的城市營銷策略提升老百姓商保意識等方面提升參保率。二是強化支付可持續(xù)性，主要從自費保障責任的精細化設(shè)計劃定賠付范圍，探索產(chǎn)業(yè)融合創(chuàng)新支付模式降低賠付成本等提升基金支付效率。三是實現(xiàn)醫(yī)保局、監(jiān)管機構(gòu)、保險機構(gòu)等多主體間的數(shù)據(jù)互通互聯(lián)，提升惠民保產(chǎn)品創(chuàng)新、精準定價、規(guī)范高效運營能力。

　　還是以2022版“滬惠?！睘槔?，保費由去年的115元/年調(diào)整為129元/年。保費微調(diào)主要是考慮到賠付壓力、費用增長和責任拓展三方面原因，其保障責任也進行了同步升級。多位業(yè)內(nèi)人士認為，“惠民?！苯K究是商業(yè)保險，在惠民之余也有成本和可持續(xù)的考量，而且體現(xiàn)了對“好事辦好、更要辦久”理念的遵循。

　　《報告》認為“惠民?！背掷m(xù)經(jīng)營要關(guān)注四方面風險：一是均一保費難題——年齡結(jié)構(gòu)偏差風險。對于自愿參加、商業(yè)化運作的“惠民?！?，如果整體參保年齡出現(xiàn)偏差，可能導致總保費不足以覆蓋賠款而引發(fā)虧損。二是患者保障難題——帶病體認定偏差風險。與納入高年齡人群類似的是，既往癥人群占比較難確定，實際承保與假設(shè)偏差較大，由此產(chǎn)生的經(jīng)營風險更大。三是賠付預(yù)估難題——長尾和長期理賠風險。目前大部分產(chǎn)品的披露賠付數(shù)據(jù)并非為終極賠付率，隨著時間進度的加深，賠付率可能呈現(xiàn)惡化趨勢。四是保費維穩(wěn)難題——參保死亡螺旋風險。當參保率足夠高，可以分攤既往癥人群醫(yī)療成本的健康人群足夠多時，“惠民保”低保費高杠桿的邏輯才能成立，如果未來沒有強政策持續(xù)刺激，參保率是否能維持高位值得商榷。

　　葉燕斐表示，銀保監(jiān)會將繼續(xù)支持商業(yè)保險機構(gòu)通過多樣化的產(chǎn)品服務(wù)滿足人民群眾多層次、個性化的健康保障需求，嚴格督促保險機構(gòu)科學制定保障方案，科學測定費率水平，加強業(yè)務(wù)回溯，發(fā)揮自身業(yè)務(wù)和專業(yè)優(yōu)勢，確?；菝?、可持續(xù)。同時也持續(xù)關(guān)注各地項目和經(jīng)營情況，強化科學審慎、依法合規(guī)，加強監(jiān)管，對盲目搶占市場、擾亂市場秩序、損害消費者權(quán)益的行為采取堅決的監(jiān)管措施。

　　于 泳