攻堅克難推進體制機制變革 醫(yī)保事業(yè)實現(xiàn)歷史性跨越
5月18日,國新辦舉行“權威部門話開局”系列主題新聞發(fā)布會,國家醫(yī)療保障局局長胡靜林等介紹“貫徹落實黨的二十大重大決策部署 著力推動醫(yī)保高質量發(fā)展”有關情況。
在緩解群眾看病難看病貴、支持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、維護社會和諧穩(wěn)定、推動實現(xiàn)共同富裕等方面發(fā)揮了重要作用
“2018年,以習近平同志為核心的黨中央戰(zhàn)略決策組建國家醫(yī)保局。自組建以來,全國醫(yī)保系統(tǒng)緊緊圍繞習近平總書記賦予的‘解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂’的重大政治使命,始終堅持以人民為中心,攻堅克難推進體制機制變革,推動我國醫(yī)保事業(yè)實現(xiàn)了歷史性跨越,在緩解群眾看病難看病貴、支持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、維護社會和諧穩(wěn)定、推動實現(xiàn)共同富裕等方面發(fā)揮了重要作用。”胡靜林說。
健全世界最大的基本醫(yī)療保障網。2018—2022年,全國人口參保率穩(wěn)定在95%左右,職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右。農村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上,醫(yī)保助力近1000萬戶貧困居民成功脫貧?;踞t(yī)療保險基金(含生育保險)年度總收入由2.14萬億元增長至3.09萬億元,年度總支出由1.78萬億元增長至2.46萬億元,基金運行平穩(wěn),有所結余。財政每年對居民參保繳費人均補助標準從490元增長至610元。僅2022年,財政補助總額就達6000億元。
著力減輕群眾看病就醫(yī)負擔。加快醫(yī)保談判節(jié)奏,推動一大批獨家品種的抗癌藥、罕見病用藥以適宜價格納入醫(yī)保,加上報銷后累計為患者減負超5000億元。推動集中帶量采購,國家組織集采333種藥品平均降價超50%,集采心臟支架、人工關節(jié)等8種高值醫(yī)用耗材平均降價超80%;連同地方聯(lián)盟采購,累計減負約5000億元。改革居民慢性病保障方式,將高血壓、糖尿病門診用藥納入居民醫(yī)保保障范圍,惠及1.4億慢病居民。持續(xù)打通異地就醫(yī)瓶頸堵點,跨省異地就醫(yī)直接結算規(guī)模由2018年的131.8萬人次增長到2022年的3812.35萬人次,增長28倍。針對新冠疫情果斷實施“兩個確?!闭?,并保障新冠疫苗及接種費用,為疫情防控取得重大決定性勝利貢獻醫(yī)保力量。不斷擴大長期護理保險試點范圍,目前已覆蓋49個城市1.69億人口,惠及195萬名失能群眾。
推動醫(yī)藥行業(yè)高質量發(fā)展。鼓勵行業(yè)研發(fā)創(chuàng)新,建立了以新藥為主體的醫(yī)保準入和談判續(xù)約機制。醫(yī)保對新藥的支出從2019年的59.49億元增長到2022年的481.89億元,增長了7.1倍。擴大談判藥品銷售渠道,通過“雙通道”管理機制,一些原來主要在大型醫(yī)院供應的醫(yī)保談判藥品,目前可以在全國15.5萬家醫(yī)保定點藥店銷售并納入醫(yī)保報銷。凈化醫(yī)藥行業(yè)生態(tài),制度化常態(tài)化開展集中帶量采購,持續(xù)擠壓藥品耗材虛高價格水分。
助力“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理。支持完善醫(yī)務人員薪酬補償機制;改革基金撥付機制,減輕了醫(yī)院墊資壓力。全面建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制,在大幅降低藥品耗材價格的同時,適當調整手術、中醫(yī)等體現(xiàn)技術勞務價值和能力的醫(yī)院服務項目價格,支持公立醫(yī)院高質量發(fā)展。積極支持基層醫(yī)療機構發(fā)展,通過提高基層就醫(yī)報銷比例和降低基層就醫(yī)起付線等舉措,引導患者在基層購藥并享受健康管理服務。鍛造既有力度又有溫度的醫(yī)?;鸨O(jiān)管利劍,對違法違規(guī)的醫(yī)藥機構,處理154.3萬家次,追回醫(yī)?;?71.3億元,曝光典型案例24.5萬件;對主動自查自糾的醫(yī)藥機構,依法從寬處理,大力推動診療行為規(guī)范。
胡靜林表示,5年來,通過醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理,“群眾享實惠、基金保安全、醫(yī)院獲發(fā)展、企業(yè)得成長”的多贏局面正在初步形成。
穩(wěn)步實現(xiàn)農村低收入人口基本醫(yī)療有保障,堅決守牢不發(fā)生因病規(guī)?;地毜牡拙€
黨的十八大以來,以習近平同志為核心的黨中央率領億萬人民打贏了脫貧攻堅戰(zhàn),困擾中華民族幾千年來的絕對貧困問題歷史性得到解決,創(chuàng)造了人類減貧史上的奇跡。醫(yī)保在防止因病致貧返貧方面做出了重要貢獻。
胡靜林表示,全面打贏脫貧攻堅戰(zhàn)后,醫(yī)保部門堅決貫徹黨中央、國務院關于實現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的決策部署,持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革,穩(wěn)步實現(xiàn)農村低收入人口基本醫(yī)療有保障,堅決守牢不發(fā)生因病規(guī)?;地毜牡拙€。
第一,確保重點人群應保盡保。中央財政持續(xù)加大居民醫(yī)保參保補助力度,醫(yī)療救助分類資助特困人員、低保人員、返貧致貧人口和納入監(jiān)測的易返貧致貧貧困人口參保,確保農村低收入人口看病有制度保障。2022年,全國共資助9766萬名困難群眾參保,監(jiān)測農村低收入人口參保率穩(wěn)定在99%以上。
第二,強化三重制度減負實效。三重制度是指基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助。一是穩(wěn)定基本醫(yī)保住院待遇水平,健全門診共濟保障機制。二是普惠性提高居民大病患者報銷水平,并對特殊困難群眾精準實施傾斜支付。三是健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度,夯實救助托底保障功能。據(jù)監(jiān)測,2022年三重制度惠及農村低收入人口就醫(yī)1.45億人次,幫助減輕費用負擔1487億元。
第三,健全防止因病返貧致貧長效機制。指導各地做好高額醫(yī)療費用負擔患者監(jiān)測預警,及時將符合條件的重點監(jiān)測人員納入醫(yī)療救助范圍,協(xié)同相關部門實施綜合幫扶。2021年以來,各地主動推送預警信息740萬余人次。此外,還通過醫(yī)保目錄調整和常態(tài)化開展藥品醫(yī)用耗材帶量采購,合力降低農村低收入人口的就醫(yī)成本。
胡靜林表示,下一步,國家醫(yī)保局將堅決貫徹黨中央國務院決策部署,在持續(xù)鞏固拓展“基本醫(yī)療有保障”成果基礎上,大力推進醫(yī)療保障助力鄉(xiāng)村全面振興,主要做好以下工作:一是推動建立多元化醫(yī)療救助體系,完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度,統(tǒng)籌提高困難家庭大病患者救助水平。二是完善高額費用負擔患者綜合幫扶機制,推動慈善組織、商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等社會各方力量參與救助保障,更好發(fā)揮保障合力。三是抓好抓實鞏固拓展醫(yī)保脫貧成果聯(lián)系點建設,深入總結地方實踐經驗,探索支持國家鄉(xiāng)村振興重點幫扶縣開展醫(yī)療保障助力鄉(xiāng)村振興專項救助行動。
始終將加強醫(yī)?;鸨O(jiān)管、維護基金安全作為首要任務,絕不讓醫(yī)?;鸪蔀椤疤粕狻?/strong>
醫(yī)?;鸬陌踩€(wěn)定運行關系每個參保群眾的切身利益。胡靜林表示,醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”,國家醫(yī)保局始終將加強醫(yī)保基金監(jiān)管、維護基金安全作為首要任務,嚴厲打擊各種違規(guī)違法使用醫(yī)?;鸬男袨?,絕不讓醫(yī)?;鸪蔀椤疤粕狻?。
胡靜林介紹,經過5年努力,通過“點線面”結合,推動形成了醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢。
第一,飛行檢查通過“點穴式”核查,實現(xiàn)“點上突破”。采取“不預先告知、以上查下、交叉互查”機制,有效破解了“熟人社會 同級監(jiān)管”難題,對發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)的行為重拳出擊、露頭就打,充分發(fā)揮“飛檢”利劍作用。2019年以來,國家醫(yī)保局累計派出飛行檢查組184組次,檢查定點醫(yī)療機構384家,發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關資金43.5億元。
第二,專項整治通過“穿透式”檢查來實現(xiàn)“線上推進”。醫(yī)保部門聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等相關部門,聚焦骨科、血透、心內等重點領域和重點藥品耗材、虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為,靶向監(jiān)督,除去侵蝕群眾“救命錢”的“病灶”。僅2022年就破獲案件2682起,抓獲犯罪嫌疑人7261人,追繳醫(yī)?;?0.7億元。
第三,日常監(jiān)管通過數(shù)據(jù)賦能,實現(xiàn)“面上成網”。充分運用智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術,加快構建全方位、多層次、立體化的監(jiān)管體系。2022年,通過智能監(jiān)控拒付和追回38.5億元,約占追回基金總數(shù)的26%。僅一個虛假住院的大數(shù)據(jù)模型精準鎖定的線索,就抓獲了近500人,查處涉案金額近億元。
“下一步,我們將繼續(xù)加大飛行檢查力度,深入開展打擊欺詐騙保專項整治,嚴肅查處一批大案要案,嚴厲打擊一批重大團伙,堅決曝光一批突出典型,鞏固‘不敢騙’高壓態(tài)勢?!焙o林表示,將強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管,構筑全社會監(jiān)督防線,織密“不能騙”的天羅地網,完善基金總額預算、集采藥品結余留用等政策,引導兩定機構和醫(yī)務人員自覺規(guī)范服務行為,推動構建“不想騙”的長效機制。
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