讓病歷具有靈魂
記錄病歷時,回車鍵是經常使用的按鍵——當患者沒有禁忌或特殊情況時,醫(yī)生可以直接導入病歷模板,持續(xù)按回車鍵,迅速勾選常見選項,即可完成一份病歷。
盡管各個地區(qū)和醫(yī)院記錄病歷的系統(tǒng)不同,但很多醫(yī)生都提到了“回車鍵”現象:一些病歷內容雷同、同質化。
“現在的病歷沒有靈魂!”78歲的陸柯(化名)退休前是呼吸科醫(yī)生,最近一年,他參加了一家醫(yī)院的臨床病歷質量督導工作,負責審查終末病歷,卻發(fā)現“沒有一份是我滿意的”。
他認為,一份有靈魂的病歷應該體現醫(yī)生的思考和推斷,但送到他手里的那堆病歷,更多是陳列癥狀。他給其中一份病歷寫了12條修改意見,比如多種疾病之間有內在聯系,不應該簡單并列書寫。
2023年2月,這個愛挑刺的老醫(yī)生去給一線醫(yī)生講了一堂名為《如何寫出一份有靈魂的病歷》的講座。
有些病歷看不見醫(yī)生的思考
在陸柯看來,病歷是一家醫(yī)院醫(yī)療質量真實的窗口。但就他搜集到的北京多家醫(yī)院的病歷來看,這個窗口似乎蒙了點灰。
他見過一本厚得像半塊磚頭的病歷,里面羅列了大量檢查結果,卻沒有分析臨床意義,缺少了醫(yī)生的總結和判斷,“看不見醫(yī)生的思考”。
他記得有個住院患者入院半個月,病歷記錄的每天病程卻沒有體現變化,只用“患者未訴特殊不適”概括。陸柯納悶,“治療了那么多天,病情怎么會沒有任何改變?”
山東一位腫瘤科醫(yī)生也有類似的感受:病程記錄越來越短、醫(yī)生對病情的分析越來越淺顯。他發(fā)現一些醫(yī)生寫病歷過于追求形式,有時寫了4條意見,但這4條意見既不能輔助診斷,也不能排除其他疾病,邏輯前后不順暢。
陸柯搜集了許多醫(yī)院各個專科的病歷,包括心血管、呼吸、消化、血液、神經、內分泌、腎病等。只有北京協(xié)和醫(yī)院的病歷能讓他眼前一亮:難以判斷病情時,主治醫(yī)生主動查詢了國內外相關文獻,并在病歷中注明文獻來源以及醫(yī)生閱讀后的判斷。
“病歷能體現醫(yī)生的責任心。”陸柯舉例,要描述患者有上腹包塊時,應該具體記錄包塊在左上腹還是右上腹、有多大、按壓疼不疼、按壓后包塊會不會移動等。記錄患者職業(yè)時,光寫退休不夠,要追溯到退休前從事的具體工作,這和疾病診斷、治療和預后有很大關系。
他如今也出門診看病,有時候遇到病情復雜的患者,得花大約45分鐘才能看完:先把患者帶來的資料看一遍,將和疾病相關的問題挨個詢問。他喜歡用繪圖的方式來解釋多種癥狀的關系,再整理出多個癥狀指向的有可能的疾病。
“有時候癥狀太多,腦子會亂,”從1970年開始當醫(yī)生的陸柯承認,他至今仍會遇到一團亂麻的情況,“不著急,一點點梳理,至少把我當時對這個患者的理解分析寫出來?!?/p>
這種花長時間看一個患者的問診方式,在如今追求效率的醫(yī)療系統(tǒng)里,稱得上奢侈。一個慢性咳嗽的患者看到陸柯畫出的癥狀圖,感覺驚訝,“我跑了那么多家醫(yī)院,沒見過一個醫(yī)生,能把我的病情搞得那么清楚?!?/p>
陸柯認為,低水平重復、同質化的問題不僅存在于病歷書寫,也存在于門診。他形容,患者就像擠公交車,沒見到醫(yī)生之前希望趕緊進去,進去了又希望醫(yī)生能在自己身上花更多時間。“現在醫(yī)生看一個患者只花5分鐘,不然走廊里都是等待的患者?!?/p>
但這帶來的后果是一旦5分鐘內解決不了問題,患者還得再跑一趟醫(yī)院,形成惡性循環(huán)。
李杰(化名)曾經是北京一家三甲醫(yī)院的規(guī)培生。參與規(guī)培的那3年,他感覺每天事情都做不完:醫(yī)院追求高周轉率,工作量越來越大,規(guī)培生要參與收治患者、為出院患者辦理手續(xù)的工作,每天病歷多得根本寫不完;除了繁雜的臨床工作,規(guī)培生還要做與醫(yī)療不相關的雜活。
即便熬過規(guī)培期,進入三甲醫(yī)院工作,他也得卷入要管20多張病床,周末和節(jié)假日值班的高負荷循環(huán)里。
他觀察,即便是北京的三甲醫(yī)院,有時也傾向于收治輕癥的、相對好治的患者,提高周轉速度。
現在的病歷正在失去患者的個人特征
“復制粘貼”的病歷模塊解放了一些醫(yī)生,但也出現了一些問題。
上海一位急診科主任說,不同類型的疾病會有對應的病歷模板,住院醫(yī)生可以使用模板快速完成書寫病歷的工作,醫(yī)生只需打鉤、選擇選項、復制粘貼,但是每個患者的特點就在模板里被忽略掉了。
比如,出院建議的第一條一般會寫生活狀態(tài)和飲食指導,醫(yī)生調用模板就會粘貼上:忌煙忌酒、不吃刺激性食物等。她舉例,糖尿病人不建議喝粥、吃水果等,有自己特殊的飲食要求,如果都用了模板,可能就沒有更個性化的提醒。
陸柯也對“復制粘貼”憂心忡忡,他看到一份病歷,主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生和主任醫(yī)生查房給的意見完全一致,連標點符號都一樣。
也有不少從業(yè)人員說,復制粘貼能提高效率。
李杰說,“復制粘貼”最多是用于患者病情沒有變化的時候,可以在模板的基礎上“縫縫補補”——先把病歷書寫的順序復制下來,再去修改其中的內容。
他在肛腸科輪崗時,每天要寫二三十份病歷,醫(yī)生常常會套用一個固定的病歷模板,如果患者沒有傳染病、貧血或手術禁忌,就讓患者直接簽字,“因為肛腸科大夫只需要關心屁股那點事,而痔瘡手術人均10分鐘,所以如果沒有手術禁忌就抓緊做了,保證高周轉率才是第一要務?!?/p>
山東一位腫瘤科醫(yī)生說,大多情況下,一個科室的患者病情是相似的,有時候,患者多得記不清,癥狀也相似,醫(yī)生寫病歷可發(fā)揮的空間小。
在臨床工作20多年的一位浙江的內科醫(yī)生黃宇(化名)說,對于痔瘡、白內障這類疾病,大多數病歷都是一字不差,但他認為,不該盲目批評千人一面,某些疾病的患者病情幾乎相同,醫(yī)生能描述的也相對有限。
“要在千人一面的基礎上,警惕其中個體的變化?!彼裢饪粗鼗颊叩膫€體描述。
比如,描述胸痛時,每個患者用詞都很不一樣,“像火在燒”“像扎針一樣”,有人說胸痛就像爬山坡,慢慢地接近山頂,越來越痛;有人說胸痛就像按開關,“噔”一下燈就亮了;有人說像坐電梯,迅速就到頂了。還有人形容胸痛就像山上的霧,一會兒山頭露出來了,一會兒又看不見了。黃宇說,這些個體的描述指向了不同的成因,能幫助醫(yī)生抓住背后的疾病。
這些個體描述不一定都會全數記錄在病歷里。李杰說,寫病歷主要圍繞專科去描述癥狀,比如愛放屁,放在消化科會寫進病歷,在其他專科就不一定會寫。
還有個規(guī)培生說,在神經內科輪崗時,看到有患者不脫鞋就上檢查病床,她會格外留意,患者是不是已經感覺不出自己穿了鞋?她所在的醫(yī)院對病歷要求嚴格,還引入了AI病歷審閱,專門針對“復制粘貼”的現象——一旦被AI揪住,該病歷會被評為乙級、丙級病歷,影響醫(yī)生的績效,醫(yī)生會在周會上被批評。
從手寫邁向電子
在電子病歷出現之前,醫(yī)學界普遍用筆手寫病歷。
有醫(yī)生回憶,主治醫(yī)生完成手寫病歷后,上級醫(yī)生要用紅筆圈出問題,返還給主治醫(yī)生修改,寫得不好要重新再改一遍。另一個醫(yī)生也說,手寫病歷時,會一邊寫一邊動腦筋,把臨床思考用自己的話記錄下來。
對黃宇來說,手寫病歷是一種折磨,因為他字寫得難看。有時候他重翻自己的病歷出來看,發(fā)現字太丑了,也不愿意再看一遍。
他回憶,每當寫錯字,他得用刀片刮掉表層,再修改。有時他嫌棄自己的字寫得太丑,把一本厚厚的大病歷扔掉,重新寫一遍?!白謱懱鄷r,人的注意力會波動,電子病歷更高效?!?/p>
“電子病歷的出現,是必然的產物?!鄙轿魇》陉栣t(yī)院醫(yī)務科質控室副主任鄭維花說,“因為醫(yī)院的患者已經翻了十幾倍了?!?/p>
她從20世紀90年代開始就參與終末病歷的質量控制工作,經歷過不同方式記錄病歷的時代——她見過一筆一劃寫成的手寫病歷,醫(yī)生會用簡短的話記錄典型的癥狀,當有錯別字出現時,還得根據法定的修改方法去更改。
她也見過大量“復制粘貼”的電子病歷,缺乏臨床思維。她還參與過多次電子病歷的升級改進工作,設計了系統(tǒng)質控功能,既方便臨床醫(yī)生書寫病歷,又約束“復制粘貼”的行為。
她發(fā)現,有一個進步是實施實名掛號后,個人信息真實可靠,病歷系統(tǒng)會根據已知的身份信息自動生成出生日期。
如今,不同的醫(yī)院使用不同的電子病歷系統(tǒng),有的醫(yī)院只給一個空白的框,任由醫(yī)生打字填寫;有的醫(yī)院會設計多選項打鉤、或是表格填空的方式。電子病歷出現后,許多醫(yī)生使用過多個版本的電子系統(tǒng),根據不同版本的特點調整工作習慣。
一位急診科醫(yī)生認為,電子病歷的意義是能電子化地儲存病歷,以及讓患者能完全看清、看懂醫(yī)生的醫(yī)囑,“以前手寫病歷,患者會說,不知道醫(yī)生在寫什么,看不懂字。”
她說,自從醫(yī)院開始提倡電子辦公、無紙化以后,許多醫(yī)生打字的速度比手寫慢,不得不建立模板以節(jié)省時間,但也不可避免會有同質化的問題。
“電子病歷不是不能寫好,或是達不到手寫的標準,”她認為,“但實際操作時,醫(yī)生會習慣更簡單的復制粘貼、習慣更方便的打鉤,就會讓病歷失去患者的特性。”
尤其當急診科醫(yī)生要搶救患者或是上救護車治療時,沒辦法用電腦打字,只能搶救結束后回辦公室補充。但憑記憶補充病歷,容易挑重點打字,容易寫得較短。
黃宇認為,現在醫(yī)院患者多,醫(yī)生忙不過來,行醫(yī)狀態(tài)沒有以前好,一些問題不能歸結到電子病歷系統(tǒng)身上。使用電子病歷時,他經常遇到邏輯不通順的地方。
比如,記錄一個高血壓的患者,病歷規(guī)范要求不讓重復內容、不讓復制粘貼,但能寫進病歷里的診斷內容就比較少,病情簡單,只能反復自說自話。
他舉例,病歷規(guī)范要求避免寫上級醫(yī)師同意診斷,要求上級醫(yī)生要有觀點,但大多數病情簡單的病案里,上級醫(yī)生的觀點和主治醫(yī)師是一致的。
有時遇到疑難病例時,主治醫(yī)生甚至會找比上級醫(yī)師更高級別的醫(yī)師集體會診,但在記錄了會診的討論后,病歷系統(tǒng)還要求上級醫(yī)師重復寫查房判斷,“往往這時候上級醫(yī)師不一定有新觀點?!?/p>
而且,病歷系統(tǒng)在疑難病例討論部分要求醫(yī)生寫簡要病史匯報,但是匯報的人大多是年輕醫(yī)生,“難治的患者卻要求簡要匯報,年輕醫(yī)生會不會遺漏重要信息呢?這種時候就要抓住細枝末節(jié)啊?!?/p>
李杰也說,電子病歷系統(tǒng)也有不方便的時候,有時候提交病歷后,發(fā)現問題無法撤回,只能打電話給系統(tǒng)工作人員,讓他們幫忙調整,一來一回需要花費許多時間。
還有醫(yī)生遇到過電子系統(tǒng)出錯:明明醫(yī)生已經點擊要接診下一個患者了,但電子系統(tǒng)卡住了,沒跳頁,導致前后兩個患者的用藥出現錯誤,幸好醫(yī)護人員及時發(fā)現了用藥的問題,才避免醫(yī)療出錯。
“電子系統(tǒng)足夠簡單便捷,但最后也要醫(yī)護人員人工核對,才能保證不出錯?!边@位醫(yī)生說。
她還發(fā)現,現在很多住院醫(yī)生對藥物的名字、劑量和單位記得不牢,因為電子檔上直接跳出來劑量等信息,不需要醫(yī)生自己輸入,而原先手寫病歷時,醫(yī)生一般會邊寫邊記。
從窗口窺見的醫(yī)療難題
對于醫(yī)院來說,病歷的重要性不僅在于記錄當下的醫(yī)療診療過程,它還是有法律效應的醫(yī)療文件,是醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據。一位有多年醫(yī)療鑒定工作經驗的從業(yè)人員說,當出現醫(yī)療糾紛,病歷是評判醫(yī)護人員的診療行為的基礎證據。
陸柯舉例,有名老年農民摔傷,腰椎粉碎性骨折,2月初做了手術,在出院證明上,醫(yī)生本意想寫3個月內不能負重,結果寫成3月內不能負重。到了4月初,農村開始農忙,老年農民對醫(yī)囑有誤解,去扛重物,再次骨折。
后來老年農民和醫(yī)院打官司。就因為醫(yī)生少寫了“個”字,醫(yī)院賠了3萬元。
黃宇最近一年調到了質檢科工作,經常和病歷打交道。“其實病歷寫得好也不代表醫(yī)療質量就好。”他認為,一臺精細的手術,很難在病歷里完整還原過程,“但如果術前忘記寫知情同意書,即便手術做得再好,家屬一告一個準?!?/p>
有位一線醫(yī)生認為,近幾年,知情同意書越來越細致,甚至稱得上繁瑣,浪費了臨床醫(yī)生許多精力和時間。而且,并不是每個親屬都有資格在知情同意書上簽字,“有個老太太不識字,孫子孫女陪著來醫(yī)院的,但是他們不能簽?!?/p>
他認為,知情同意書的增加并沒有提高醫(yī)療質量,只是在醫(yī)患關系緊張的當下規(guī)避風險的措施。
黃宇也說,評價醫(yī)療質量,病歷書寫規(guī)范是一個因素,患者對醫(yī)生的評價也應該成為重要的參考指標。
李杰回憶,一般來說,規(guī)培生寫完病歷后,主治醫(yī)生會從頭到尾看一遍,確?;緵]有錯誤,規(guī)避因記錄不當帶來的醫(yī)療糾紛。按照規(guī)定,住院患者頭3天每天寫一次病程記錄,后面每3天寫一次,但因為病歷堆積太多,有時醫(yī)生時間緊,往往會拖到最后一兩天再補齊病歷。
“但如果患者中途死了,或病情突然變重,但病歷是空的,科室會‘集中兵力’把病歷補齊,要求前后不能有邏輯矛盾?!崩罱芑貞?,這種時候,上級醫(yī)生甚至是醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理中心的工作人員都會聚集在電腦前,一起補病歷。
一位醫(yī)生對補寫病歷這件事有疑問,“每天要面對那么多疾病差不多的患者,那些醫(yī)生怎么會想起哪天哪個患者具體發(fā)生什么事?”
從病歷里能看到的醫(yī)療難題不僅有醫(yī)患關系緊張,還包括醫(yī)學生的培養(yǎng)。
陸柯認為,現在評價醫(yī)院質量和醫(yī)生水平的標準有的地方出了問題,“片面強調研究型醫(yī)生和研究型醫(yī)院,職稱評定強調科研論文和SCI的權重。”這個標準延伸到了規(guī)培生的培養(yǎng),“培養(yǎng)醫(yī)學生首先要會看病,而不是去研究各種因子,發(fā)SCI。”
也有醫(yī)生說,以前當醫(yī)學生,會注重實操,甚至可以上手術臺開闌尾。但現在這幾乎是不可能的事,規(guī)培生在醫(yī)院輪轉,更多是在做簡單重復的工作。
恰恰規(guī)培生是許多醫(yī)院書寫病歷的主力軍。李杰參與規(guī)培的那3年,每天幾乎淹沒在寫病歷和寫論文里,有時白天在醫(yī)院規(guī)培,晚上通宵做實驗,寫研究論文,被要求要“瘋狂出研究成果”。
“我更享受在充實的臨床診療中不斷提高自身水平,而不是每天被摁在電腦前機械重復地寫病歷,收獲甚微。”他輪崗了許多科室,但卻覺得自己更像是一個高學歷打工仔,“說白了有些工作初中生3個月也能會?!?/p>
中青報·中青網記者 魏晞 來源:中國青年報
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